对一例产妇子宫被切诉讼案的评析

朱秀恩

[摘要]因产妇分娩而引发的医疗纠纷有日渐增多的趋势，本文试从一名产妇在分娩期间子宫被切除的诉讼案例，探讨在省、市医学会鉴定结论不一致的情况下该采信哪级医学会的鉴定结论？医方在市医学会鉴定结论出来后单方委托检验部门所做的病理切片检查是否具有法律效力？为产妇实施诊疗的医务人员执业资质存在瑕疵时如何处理，是否构成非法行医？等问题。

产科是医院各专科中风险相对较高的科室，因产妇分娩而引发的医疗纠纷占医患纠纷的相当比例，本文试通过一例产妇子宫被切除而引发的诉讼案例对涉及的相关法律问题予以探讨。

一、 案情简介：

产妇黄某，女，３０岁，2004年9月8日早晨7点30分，因“停经40周，下腹痛伴见红5小时余”入住广州某医院待产。入院后黄某的体温、血压、呼吸及血、尿常规、凝血功能等检查均无异常。产科检查：宫高３０cm,腹围９４cm,先露头，已入盆，胎心率正常，胎重估计为３.３kg，骨盆外测量正常。肛查宫颈口未开，先露Ｓ^－２,ＮＳＴ为有反应型，有５－８分钟一次的不规则宫缩。入院后予以杜冷丁75mg肌注。次日上午１０：３０am阴检后予以静脉滴注催产素引产。引产当天４：１５pm宫口开２㎝，予以人工破膜，羊水呈I度混浊，同日下午6点20分，宫口开3㎝，羊水呈Ⅱ度混浊，在宫缩良好的情况下， 7：50pm宫口仍开３㎝，且出现宫颈水肿，予以阴检和停用催产素，并静脉推注安定１０mg，但黄某仍有间歇５－６分钟的弱宫缩，胎儿电子监护的图纸则显示一些不规则宫缩，出现了继发性宫缩乏力，到晚上10点，医方决定重新滴注催产素，到10：30pm因宫缩乏力、活跃期停滞决定行剖宫产术。术中黄某出血较多（约１５０ml），手术结束后按压宫底，阴道出血２００ml，予以米索和催产素等加强宫缩，术后半小时阴道出血８００ml，怀疑羊水栓塞，予地塞米松２０mg静脉推注及按摩子宫，但阴道出血持续，向产妇及家属交待病情后，决定开腹探查。术中经各种止血方法无效后，行子宫次全切除术。

二、医疗事故技术鉴定：

黄某对医方的诊疗行为存在异议，认为正是由于医方以“保证顺产与剖腹产的比例”为由没有及时接受其剖腹产要求，且医方诊断错误并延误了剖腹产的时间导致了其产后大出血被迫切除子宫的损害后果，而医方则认为，医方在黄某到院后根据其病情采取的观察、治疗、护理等措施均符合诊疗规范和操作常规，剖宫产术后出血是产妇自身子宫收缩乏力引起的，为挽救产妇生命行子宫次全切术是符合医疗原则的，医疗行为不存在过失和过错。由于双方分歧大，协商无果，黄某遂提起医疗事故技术鉴定。

（一）、首次医疗事故技术鉴定。

2005年4月1日，广州某区卫生局委托广州市医学会对本医案进行鉴定，2005年5月17日，广州市医学会做出《医疗事故技术鉴定书》，认定医方在对黄某的诊治过程中存在以下医疗过失行为：1、在该产妇静脉滴注催产素前行的阴道检查，宫颈Bishop评分为8分，完全可以行人工破膜后，再开始静脉滴注催产素引产；2、产前对该产妇进行的阴道检查，坐骨棘间径为“9㎝”，提示有中骨盆平面的中度相对性狭窄，而在引产过程中却没有密切观察有无头盆不称的情况出现；静脉滴注催产素过程中的阴道检查，没有对胎头变形情况、产瘤的大小以及颅缝的改变等做出具体的描述，尤其是在出现产程异常（活跃期停滞）和继发生宫缩乏力的情况下，没有及时查找原因，还继续使用催产素静滴，违反了《广州市高危妊娠管理条例》中催产素引产静脉滴注常规；3、行剖宫产术的术前谈话没有产妇本人的签名，没有让产妇行使知情权；4、部分医嘱无医生签名，违反了《病历书写基本规范》。鉴定专家一致认为：医方在该医疗行为中，存在处理不及时和违反催产素静脉滴注常规的医疗过失行为，与产妇剖宫术后发生宫缩乏力、产后出血，最后因病情发展被迫行子宫切除等人身损害有直接的因果关系。鉴定结论为：本医案构成三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。

（二）、再次医疗事故技术鉴定。

医方对广州市医学会的首次医疗事故技术鉴定不服，要求再次鉴定，2005年9月7日，广州某卫生局委托广东省医学会进行再次鉴定，2005年11月15日，广东省医学会出具《医疗事故技术鉴定书》，认为黄某产后出血最终致子宫全切除是由于继发性宫缩乏力、产程延长、不典型羊水栓塞所致，与医方的医疗行为无关，但医方存在对黄某的产程潜伏期起始时间判断欠准确、剖宫产时机掌握欠妥等“不足”。

三、法庭审理：

２００６年７月１９日，黄某向医方所在地人民法院提起民事诉讼索赔１５万余元，医方及时做了应诉准备并提交了相关的医生执业证及病案材料等作为证据。黄某从医方提交的证据材料中又发现为黄某实施诊疗行为的“黄医生”及“廖医生”执业资质存在瑕疵，“黄医生”当时仅有执业助理医师资格、“廖医生”当时尚未取得医师执业证书（已取得医师资格）但均存在独立对黄某实施诊疗措施的行为；另外，医方向广东省医学会提交的一份由广州市某专门检验机构出具的“黄某为羊水栓塞的病理诊断”是在广州市医学会的鉴定结论出来后医方才将切片材料送检的，而且与其本院所做的病理切片检查结论不一致（医方本院所做的病理切片报告结论为：子宫复归不良）。

本案经过几次开庭，医方的妇产科主任与其代理律师（有医学背景）共同出庭，发表了大量医学上和法律上的意见，而黄某委托的代理律师亦系医、法复合教育背景，进行了针锋相对的反驳，由于法庭上双方各执已见，法官多次调解努力均无效。

２００７年１月３１日，法院作出判决，认为：广州市医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》认定医方构成三级丙等医疗事故，广东省医学会对本案作出再次鉴定后出具的《医疗事故技术鉴定书》，认定本案不构成医疗事故。上述两份鉴定书虽然结论相反，但均有合理的因素，本院参考其中的合理因素作为处理本案的依据。根据相关医学原理，剖宫产术虽被视为较为安全的手术，但属于腹部大手术，仍存在许多不安全的因素。如在手术过程中和手术后均可发生产后出血等并发症。产后出血是指胎儿娩出后２４小时内阴道流血量超过５００ml，是分娩期严重的并发症，位居产妇死亡原因之首。而产妇的全身因素、产科因素、子宫因素均可引起子宫收缩乏力性产后出血。对产后出血经积极治疗仍无效，出血可能危及产妇生命时，应行子宫次全切除或子宫全切除术，以挽救产妇的生命。由于导致产后出血的原因复杂，黄某在剖宫产术后出现失血性休克，医方经采取各种积极的治疗措施均无效，在黄某出现呼吸困难，意识障碍的情况下，为抢救黄某的生命，在征得黄某丈夫同意后，医方对黄某施行子宫次全切除术符合相关医学原理，是不得已而采取的措施，因此，本案不宜认定为医疗事故。对广东省医学会认定本案不构成医疗事故的结论予以采信。广州市医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》在分析意见中认定医方在诊疗过程中存在处理不及时和违反催产素静脉滴注常规的医疗过失行为以及在诊疗过程中存在程序瑕疵，对该意见予以采信。此外，《中华人民共和国执业医师法》第十四条规定，未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。而“黄医生”在２００５年１０月１３日才取得执业医师执业证书，医方安排当时仅具有执业助理医师资格的黄某医生作为对黄某施行剖宫产术的主要医务人员，虽然不属于单独从事执业活动，但仍存在安排不合理的过错。但医方是经卫生行政部门核准的具有医疗机构执业许可证的医疗机构，核定的诊疗科目包括妇产科；对黄某施行部宫产术的人员并非黄某医生一人，还有具有执业医师资格的刘某医生的参与；虽然施行剖宫术术人员安排不当，但不属于非法行医，对黄某诉称医方非法行医的意见不予采信。医方自行委托广州金域医学检验中心作出的《病理诊断报告书》在委托程序上存在瑕疵，亦不予采纳。鉴此，医方应对黄某产后出血和子宫被切除的后果承担一定的责任。综合考虑本案事实、医方的过失因素、黄某自身的因素，本院确定医方承担黄某５０%的损害赔偿责任。

四、案例评析：

本案案情相对复杂，存在省、市医学会鉴定结论不一致及是否构成非法行医、医方单方委托的病理切片检查是否具有法律效力、黄某“羊水栓塞”的诊断能否成立等问题，下面对这些问题逐一予以评说：

（一）、在省医学会的鉴定结论与市医学会的鉴定结论存在不一致的情况下，是否必然采纳省医学会的鉴定结论？

对此，《医疗事故处理条例》没有明确规定，从民事诉讼证据规则的相关规定来看，所有的证据均应经过质证程序，只有经过质证后查证属实的才能作为认定案件的依据，《医疗事故技术鉴定书》作为证据的一种（属于民事诉讼中的“鉴定结论”证据），本身是没有效力高低之分，即并非省医学会做出鉴定结论的效力就一定高于市医学会所做出的鉴定结论，只能看哪一份鉴定更客观公正、更接近于事实。当然，一般来说，从省、市医学会的专家库构成及所作鉴定的影响，结合《医疗事故处理条例》第21、22条有关鉴定分级和再鉴定程序的相关规定等因素综合考虑，省医学会作出的医疗事故技术鉴定比市医学会的鉴定更具权威性，因此，从优势证据而言，省医学会的鉴定比市医学会的鉴定更具有可采性，在二者认定不一致的情况下，应当采信省医学会的鉴定意见。但具体到本案，广州市是广东省医疗技术力量最强的地区，其鉴定专家来自广州市各大医院，从鉴定小组的组成人员、专家情况、专家水平来看，广州市医学会的专家成员的医疗技术水平并不逊色于广东省医学会的专家成员；而且，从两份鉴定的关键内容“分析意见”部分可以看出，广州市医学会的鉴定分析相对全面、客观、说理性强，而广东省医学会的鉴定“分析意见”部分仅寥寥数语，对于广州市医学会鉴定中提到的“人工破膜”、“催产素使用”、“产妇知情权”及“部分医嘱无医生签名”等问题均未提及，因此，广州市医学会的鉴定似更可采信；另外，广东省医学会鉴定中所依据的广州金域医学检验中心出具的《病理诊断报告书》检材法院没有采信。综合以上因素，法院没有单独采纳哪一份鉴定，而是将二份鉴定结论进行折衷，认为“两份鉴定书虽然结论相反，但均有合理的因素，本院参考其中的合理因素作为处理本案的依据”没有违反证据规则的相关规定。

（二）、医方在广州市医学会的鉴定结论出来后再将黄某的切除子宫病理切片提交检验部门鉴定的效力如何认定？

广东省医学会所出具的《医疗事故技术鉴定书》所依据的一份“重要”检材是广州金域医学检验中心2005年6月21日出具的《病理诊断报告书》，该《病理诊断报告书》存在以下问题：其一，该《病理诊断报告书》是在本案经过广州市医学会鉴定构成医疗事故，医方认为对其不利后于2005年6月18日才送检的（广州市医学会出具《医疗事故技术鉴定书》的时间为2005年5月17日），此时已距黄某子宫被切除的时间（20004年9月10日）长达9个多月；其二，医方系将所谓的“黄某子宫”单独送检，黄某对此一无所知，广东省医学会当时亦未告知黄某有此《病理诊断报告书》，如何确保医方送检的“子宫”就是黄某被切除的子宫呢？其三，该《病理诊断报告书》存在一定的诱导性，如其临床诊断为：“顽固性宫缩乏力原因待查，羊水栓塞”，即检验前已明确诊断黄某为“羊水栓塞”后再要求检验中心检验，事实上，黄某是否存在羊水栓塞医方的病历中并未确诊，仅是“怀疑”，广州市医学会亦没有采纳所谓“羊水栓塞”的诊断；其四，黄某子宫被切除后，医方已对被切子宫进行过病理检查，其2004年9月21日出具的《病理活体组织诊断报告书》的病理所见及诊断为：“（次全子宫）结合临床可符合子宫复归不良”，根本没有提到“羊水栓塞”的问题。因此，法院认定“医方自行委托广州金域医学检验中心作出的《病理诊断报告书》在委托程序上存在瑕疵，亦不予采纳”是客观公正的。

（三）、医方是否存在非法行医行为？

黄某的病历（尤其是临时医嘱单）反映，“廖医生”、“黄医生” 是对黄某实施诊治的主要人员，均独立对黄某实施了诊疗活动（独立签名），“黄医生”是黄某剖腹产手术的主刀医生。“廖医生”在2004年9月9日值日班，“黄医生”在2004年9月9日值夜班。根据医方提供的相关医务人员执业证件，“廖医生”是在事后的2004年9月29日才取得医师执业证书，“黄医生”是在2005年10月13日才取得医师执业证书的，此前只有助理医师执业证书。因此，“廖医生”的行为违反了我国《执业医师法》第十四条：“未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动”之规定，“黄医生”的行为违反了《执业医师法》第三十条：“执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。”之规定。因此，法院仅认定“医方安排当时仅具有执业助理医师资格的黄某医生作为对黄某施行剖宫产术的主要医务人员，虽然不属于单独从事执业活动，但仍存在安排不合理的过错”在认定范围上似不全面。那么，是否可以据此认定医方存在非法行医呢？对此，相关法律条文并没有给出明确规定，我国卫生部于2004年6月3日在对上海市卫生局《关于取得医师资格但未经执业注册的人员开展医师执业活动有关问题的批复》（卫政法发[2004]）第二条规定：“对于医疗机构聘用取得医师资格但未经医师注册取得执业证书的人员从事医师执业活动，按照《医疗机构管理条例》第四十八条的规定处理”、第四条：“取得医师资格但未经医师注册取得执业证书而从事医师执业活动的人员在行医过程中造成患者人身损害的，按照《医疗事故处理条例》第六十一条的规定处理”。《医疗机构管理条例》第四十八条所规定的是对非卫生技术人员的处理，即将此确定为“非卫生技术人员”，《医疗事故处理条例》第六十一条规定的是“非法行医”，据此似乎可以将本案定位为“非法行医”。但我国卫生部于2005年9月5日对河南省卫生厅《关于医学生毕业暂未取得医师资格从事诊疗活动有关问题的函》所作的《批复》（卫政法发[2005]357号）又称“医疗机构违反规定安排未取得医师资格的医学专业毕业生独立从事临床工作的，按照《医疗机构管理条例》第四十八条的规定处理；造成患者人身损害的，按照《医疗事故处理条例》处理。未取得医师资格的医学专业毕业生违反规定擅自在医疗机构中独立从事临床工作的，按照《执业医师法》第三十九条的规定处理；造成患者人身损害的，按照《医疗事故处理条例》第六十一条的规定处理”。即又规定只有未取得医师资格且擅自在医疗机构中独立从事临床工作的才定位为“非法行医”，本案的“黄医生”、“廖医生”是在医方安排下从事诊疗活动的，按该《批复》不应按“非法行医”处理。因此，二份批复似有不衔接之处，给司法实践中的相关认定造成困惑，建议立法部门对此予以明确。

*朱秀恩