授权委托书

委托单位名称：

住所：

法定代表人（或主要负责人）姓名： 职务：

受委托人姓名： ， 性别：

工作单位：

姓名： ， 性别：

工作单位：

现委托上列受委托人在我单位与

一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。

委托权限如下：

委托单位： （盖章）

年 月 日