微创替代开胸不让理赔东莞保险公司败诉-找法网

2011年5月24日来源：《东莞时报》2011年4月20日

法院认为：微创手术替代开胸是医学进步，虽与合同不符，但应保证病人权益
东莞时报记者林朝丰通讯员王创辉邓肖莹

　　彭某去医院做主动脉手术，因为买了保险，就向保险公司理赔，但医院实施的是风险低、治疗好、恢复快的微创技术，不符合保险合同规定的开胸或者开腹手术，最终保险公司拒绝理赔。

　　市中院称，随着医疗科学水平的不断发展，医疗手段和治疗方式不断变化，近年来出现了很多由于投保人采用新的医疗手段而保险公司拒绝理赔的情况。因此，法院在对保险合同条款进行认定时应采用何种标准是一个值得研究和探讨的问题。

　　在彭某的案子中，法院最终认定保险公司应予以理赔。

　　事件

　　手术未“开胸或开腹” 保险公司拒理赔

　　去年5月，彭某在医院进行主动脉夹层内隔绝术。由于在2005年购买了人寿保险，于是彭某就找到保险公司理赔。

　　去年7月，保险公司出具《理赔决定书》认为，彭某的申请不符合合同约定的重大疾病，故拒绝理赔。保险公司称，合同中关于“主动脉手术”约定为，“因治疗主动脉疾病，经开胸或剖腹手术而进行的胸、腹部主动脉(不包括其分支血管)切除术或移植术。外伤所致的主动脉受损的手术除外”，同时，根据中国保险行业协会与中国医师协会于2007年共同制定的重大疾病定义中，关于主动脉手术的定义是指实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。因为医院是通过微创技术对彭某实施的手术，没有采取传统的开胸或开腹手术，最终彭某的理赔被拒。

　　彭某觉得，保险公司拒赔的行为，损害了其合法权益，故向市第一人民法院提起诉讼。

　　同时，在去年的8月20日，为彭某实施手术的东莞市人民医院出具的一份《关于胸主动脉夹层治疗的说明》称，胸主动脉急性夹层属于极高危疾病，传统手术治疗需要开胸后阻断部分主动脉血流，进行病变主动脉人工血管置换，手术复杂，中枢神经系统并发症高创伤大，手术死亡率高，目前在国际国内医院随着医学科学技术的进步已逐步被风险低、治疗好、恢复快的微创技术所替代。

　　法院

　　保险公司行为剥夺病人权益

　　本案的焦点在于，彭某所做的主动脉夹层腔内隔绝术是否属于双方保险合同承保的主动脉疾病的治疗范围。

　　市第一人民法院审理认为，根据东莞市人民医院心胸外科出具的《关于胸主动脉夹层治疗的说明》，彭某确实患有主动脉疾病，由于新技术的发展，主动脉疾病仅需要微创手术，此替代是医学进步所致，若仍要求彭某接受开胸或剖腹，无疑剥夺了彭某对选择更为安全、廉价的手术方式，实为严苛、且不利于新技术的推广运用，因此，手术方式的选择在没有增大保险人成本并有利于病人的情况下，仅限制以“开胸或剖腹”才认可条件成立，剥夺了病人的权益。因此，判处保险公司支付12万元重大疾病保险金。

　　保险公司不服一审判决，上诉至市中院。

　　市中院审理认为，被保险人的身体受到疾病或者意外等损害是保险事故的基础，采取何种措施何种手术予以救治是保险事故衍生出来的后续问题，不应该以何种手术甚至手术的方式限制对保险事故发生的认定，同时，涉案保险合同约定的“主动脉手术”虽然有“经开胸或剖腹手术”等字眼，但保险公司也予以确认，彭某所做的是“主动脉手术”，手术的主要性质没有改变，而且社会科技进步使越来越多的疾病能得到有效的快速的治疗，根据宪法以及民法尊重社会公共利益和公民合法权益的基本原则，应当鼓励这种进步，作为提供人身保险合同的保险公司更应如此，彭某应当以“微创手术”治疗，是保险公司认可的“定点医院”所实施，并认为此替代是医学进步所致，保险公司以手术具体方式与合同不相符合拒绝赔偿，不应支持。

　　最终，二审维持原判。