甲方：                          身份证号码：

住址：
联系电话

乙方： 身份证号码：
住址：
联系电话

交通事故基本事实及双方责任：

年 月 日 时 分，甲方 驾驶的 与乙方 驾驶的 在路段发生相撞导致交通事故，造成乙方 受伤，车辆损害。经 市公安局交通警察支队 大队第 号《交通事故认定书》认定，双方负 责任。

经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

一、甲方 自愿赔偿给乙方 各项损失共计人民币 元（包括已经支付的 元）。

二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

三、本协议签订时，甲方必须支付给乙方所剩余的 元。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性赔偿。

五、本协议自双方当事人签名捺指印后生效。

六、本协议一式二份，双方各存一份。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日