保险，从一个抽象的金融名词逐渐变成一种消费，越来越近地走入人们的日常生活。同时人们也发现，越来越多的人因为购买了保险却得不到预期的赔偿而感到苦恼。为什么保险不“保险”呢？作为从事保险业务多年并参加过英国皇家保险协会考试的资深律师，笔者愿与读者共同探讨这个问题。

一、现行人寿保险公司的经营机制保守和赢利能力差是人寿保险索赔难的重要原因之一

所谓人身保险，就是保险的购买者（投保人或被保险人）向保险公司支付一定数量的金钱（保险费），以换取在发生约定的如死亡、疾病、人身伤害或丧失工作能力以及其他保险事故时获得约定的保险给付和赔款的权利。人寿保险公司主要是通过向投保人收取保险费，并利用保险费为资金进行商业性的运作如购买债券或投资使保险费增殖以达到赢利的目的，而不是以收取保险费作为利润。所以，返还保险费是人寿保险的一大特点；由于需要长期的资金运用，期限长是人寿保险的第二大特点；根据国际惯例和市场竞争的需要，人寿保险的返还金额通常高于被保险人交纳的保险费。在我国，很多人寿保险公司为了把大量的银行存款吸引过来购买保险，制定的返还利率通常高于银行利率，也就是说，10000元在银行存20年可能有连本带利近14000元，在保险公司经过20年后则可能获得至少20000元的保险给付，生命越长获利越多。所以，返还高是人寿保险的又一特点。

由于我国目前保险管理能力差，经营方式原始，人寿保险公司利用保险费进行投资增殖的能力很低；同时政府也规定保险资金只能用于购买政府债券或存入银行等进行低风险的资金运作，因此保险资金的增殖率就低于保险返还率。所以，目前的中国人寿保险在做亏本生意。做得越多，亏得越多，但又不得不做。严格控制赔款及保险给付是保险公司减少亏损的重要手段，从而导致了被保险人索赔难。比如，投保人把10000元交给保险公司，根据保险合同，20年期满后可获20000元，保险公司将此保险费存入银行获本利14000元，如购买政府债券获本利16000元，如支付被保险人20000元，则亏损6000元或4000元，算上保险公司的运作成本、员工工资等则亏损更多。所以，在这种运行机制下，严格控制赔款是保险公司非常重要的减亏措施。索赔难也就成了一种屡见不鲜的现象。当然，政府正在放宽保险资金的运用渠道和范围，保险公司也在加强资金运用能力和增殖能力，相信这种状况会逐渐得到改善。

二、保险合同由保险公司的专家单方拟订，条款的模糊诱导和不公平性在法律上为保险公司拒赔提供了机会。

与其他的买卖合同相比，保险合同显得更加抽象和重要。保险是一种无形的商品，其质量优劣、受益程度全部由抽象的合同条款来决定，不象其他的有形商品可以通过目测比较，检验来判断商品的质量好坏，所以，在购买保险之前，吃透保险条款并向一些专业人士咨询非常重要。而且保险合同作为保险交易的形式和载体，它的表达是简单而又专业的，所以在保险索赔和操作过程中，需要大量的保险原理和法律来支持索赔，否则被保险人就会丧失自己的合法权益。保险合同作为一种格式合同，它是由保险专家为保险公司设计的，并使用很多专业术语进行模糊表达，从而有意或无意地对消费者产生了误导，这种模糊误导使缺乏专业知识的保险消费者对保险合同产生了很高的期望值，夸大了保险合同的赔偿范围或其他的可得利益，从而达到促销的商业目的。比如很多保险条款在责任范围内规定对某些风险承担赔偿责任，但又在除外责任中将在特定情况下发生这些风险的赔偿责任予以剔除；又比如人身保险的责任范围规定发生意外伤害时保险公司承担给付责任，但又在赔偿金额表中列明只有在意外伤害导致永久伤残才予以给付，非保险专业人士对此类合同很难看懂。事实上，不单是除外责任，保险合同条款对于保险索赔期限、索赔方式、索赔材料、索赔金额等的限制和要求都可能使被保险人拿不到赔偿或只拿到很少的赔偿。这些散布在合同中的隐性免责条款，不是保险专业人士，根本看不出来。

在现行的体制下，保险公司单方拟订保险合同，出现了很多显失公平的现象。显失公平之一，保险条款的解释权的问题。保险条款的解释权最早在保险公司，当时的中国人民保险公司既是商业机构，又是保险管理机构。现在，保险公司的保险条款应该向国家保险管理机构――保险监督委员会报批，然后才能在全国实施。但保险公司在向保险监督委员会报批条款后，又拟订了一套相对应的条款解释向保险监督委员会报批，此类解释经各保险公司有报批权的上级机构向保险监督委员会报批后，以内部行文的形式颁发至各地方保险分公司，基层保险公司则在实践中按解释执行条款。由于这些条款是经国家保险行政管理机构批准，所以具备法律效力，可以用于法庭抗辩。但该解释不象《中华人民共和国保险法》一样向社会公布施行，所以，绝大多数被保险人在购买保险时并不知道保险合同除受法律和合同条款约束外，还受条款解释的约束。在出险后，常发生保险公司根据条款解释的定义确定事故不属于保险责任范围而予以拒赔的现象。这对消费者极不公平，因为他们不是在清楚所有的合同条款及条件下签单购买保险的。 显失公平之二，由于保险法没有明确规定财产保险合同的生效前提，只强调被保险人有义务按约定交纳保险费。据此，很多财产保险公司对于没有及时交纳保险费的被保险人采取了不公平的做法：如果保险事故发生，则以被保险人未履行保险缴费义务为由拒绝赔偿；如果保险事故没有发生，在保险期限过完后，则以保险合同已生效，保险公司已承担可能发生的保险赔偿义务为由向被保险人起诉追讨保险费。保险公司这种显失公平的做法屡见不鲜。显失公平之三，最大诚信原则对被保险人的要求是严格的，也很容易被保险公司滥用以损害被保险人的利益，所以在人身保险中，很多国家都规定不可争议条款（Incontestable Clause）是保险合同的标准条款，该条款规定在保险单生效两年之后，保险人不能以保险单出立时投保人的错误陈述和隐瞒事实或欺骗为理由来使合同无效或拒绝保险金给付申请的要求。因为保险公司有两年时间来调查投保人的诚信和其他有关情况，如果保险公司在该段时期内没有发现被保险人违反诚信原则，也没行使解除合同的权利，以后就不能提出争议。但我国的众多人身保险合同中，没有一张合同有此条款以保证合同的公平合理性。

三、由于保险法律尚不完善，使保险公司有机会利用专业知识曲解法律，滥用保险原理。

我们先看几个案例：广西桂林永福县发生这样一起因交通事故引起的保险索赔诉讼，某工厂（此后称被保险人）一年前购买一辆后三轮载货摩托车，上户时在车辆管理所保险公司设的代理点投保了第三者责任保险并附加了车上人员责任保险（后改称车上责任险），保险座位为一座，赔偿限额为人民币一万元。后来，被保险人把摩托车货厢改装成两排座位，车辆管理所核准连司机座共计为七座，但保险单续保时仍为一座。该车在载送工人下班时，行进中因车门未关好，一位工人从车上摔下致死。被保险人向保险公司索赔，保险公司拒绝赔偿从而导致被保险人向永福县人民法院提起诉讼。保险公司辩称：第一，投保时，保险标的为载货三轮车，当时出厂只有一个司机座位，所以，保险单只负责司机所发生的意外伤害责任。虽然后来车辆变更后续保时没有指定座位，但根据合同法揣摩合同订立时真实意图的原则，续保保险合同仍然只负责司机座位的意外伤害。第二，必须发生保险责任内的保险事故，才能进行保险理赔。车辆在行驶过程中，未发生车辆损失险基本险责任范围内列明的保险事故如碰撞、倾覆等等，附加险虽未列明保险事故范围，但它只是基本险的补充，所以，也应以基本险中保险事故的发生为前提。第三，保险车辆共有七座，被保险人只投保了一座，即使要赔，也只能按一万元的1/7进行赔偿。被保险人的代理人只是根据《中华人民共和国保险法》中“保险合同条款措词有争议的，应该作有利于被保险人的解释”的规定提出：既然保险单没有指明座位，就可以解释为七座中的任何一座。由于被保险人未提出其他实质性的法律原理和依据，最后，此案保险公司胜诉。其实，本案中保险公司偷换了概念，而被保险人的代理人对保险了解不深，最终导致败诉。首先，保险投保时，被保险人必须向保险公司提供车辆行驶证，因为保险单要求注明车辆的型号、座位或吨位、营运与否等等以适用相应的收费方式。保险公司或其代理在签发保险单时明知保险车辆为七座而不指定座位，则应视为保险公司在签发保险单时没有指定座位的意图。其次，机动车辆保险的基本险由车辆损失保险和第三者责任保险组成，车上责任险是第三者责任保险的附加险而不是车辆损失保险的附加险，保险公司套用车辆损失保险的责任范围是偷梁换柱。第三者责任保险的范围是意外事故责任，并未列明具体的保险事故，即除了保险单中责任免除所列明的事故不赔外，所有不可预见的意外事故均在保险责任范围内。再次，根据保险法和保险惯例，责任保险是不适用于不足额比例分摊的，机动车辆保险条款也只规定汽车车身损失要进行不足额比例分摊，而对第三者责任保险则无此要求，因为责任保险是以赔偿限额约定最高赔款金额的法律责任作为保险标的，不同于以市场价值和保险金额同时限定最高赔款金额的保险财产作为保险标的的财产保险，前者没有市场价值作为参照，不适用比例分摊的保险原理。所以七座保一座，则按1/7进行赔偿的说法也是无稽之谈。此案中，保险公司滥用了比例分摊的保险原理。

广东某地有一被保险人，两年前因手臂受伤而住院。住院期间，一保险代理员游说他购买保险。在他同意购买后，保险代理员立即殷勤地为他办理了所有的投保手续，包括擅自代填投保单并在所有咨询栏目打钩表示健康合格、代签了该被保险人的名字，还在被保险人未体检的情况下去保险公司指定医院为其代办了体检合格证明，并告知该被保险人，只要一交钱，保险合同就生效。就这样，该被保险人购买了60万元的健康保险。两年后，被保险人在医院检查发现癌症，随即向保险公司提出索赔。保险公司与该被保险人多次交涉。经过一段时间后，保险代理人要求被保险人按保险公司要求再重写一份投保单并签名，说填写后就赔款。该被保险人如实照办了，但一直到该被保险人去世，保险公司都没有回音。当被保险人的家属（受益人）继续向保险公司索赔时，保险公司答复拒赔，理由是被保险人在买保险时违反最大诚信原则，没有在投保单上如实告知保险公司住院的事实，所以保险单无效。受益人再三交涉，并去保险公司查看存档。但已经没有了代填的投保单和代办的体检证明，只有被保险人按保险公司要求补填的投保单和保险单。最后，受益人陷入了想起诉而又无法举证的尴尬境地。此案中，保险公司采用了不恰当的手法滥用了最大诚信原则而回避了自己的责任，是明显的抵赖行为。首先，保险公司知道被保险人住院，因为投保手续是在医院完成的，即使是误钩也不构成刻意隐瞒；其次，保险代理人迫于市场竞争和急功近利，伪造投保文件，其责任应由被代理人保险公司承担；最后，投保时的住院病因与后来发现的癌症没有因果关系，通常保险公司不会因此拒绝承保，这也是当时保险代理员敢伪造投保手续的原因。根据保险法规定，被保险人未履行告知义务足以影响保险人决定是否同意承保或提高收费，保险人才能解除合同。因此，在合同未经保险人书面提出解除之前，不能单方主张保险合同无效。如果本案在保险合同中订有不可争议条款，保险公司就没机会再滥用最大诚信原则了。

在人寿保险中，对于保险单现金价值的确定方面，也是对被保险人非常不公平的。人寿保险合同是长期合同，被保险人分期每年向保险公司交纳保险费。如果被保险人因故无力再交纳保险费，保险法58条规定：“投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同约定退还保险价值；投保人未交足二年保险费的，保险人应当在扣除手续费后，退还保险费。”由于现金价值受利息或保险投资赢利等因素的影响，保险法对现金价值给付的数额没有规定，留给保险公司根据经营状况自行决定。但在实际保险操作中，保险公司把保险单现金价值确定得很低，如将现金价值定为所交保险费的50%，滥用了此保险原理。因为大多数保险公司在销售保险时回避现金价值条款，也不在合同中注明现金价值的计算方式或金额，侵犯了消费者的知情权。事实上，对于现金价值的决定，国际保险业是有惯例可循的，只是我国保险公司在引入人寿保险时未引用其做法而已。

四、投保人错误地选择保险和保险业务人员过分夸大保险责任范围也是保险不“保险”的重要因素。

很多人在购买保险之前，并不知道自己需要什么样的保险，看见别人买什么保险就盲目跟随；或者是保险业务员推销什么保险就买什么保险，这些都是保险不“保险”的重要原因。目前的保险险种繁多，每一种保险只能在某一方面提供保障，没有大而全的险种。所以谨慎选择自己需要的保险就非常重要。如有人每年交数万元购买生死两全保险。该保险就被保险人生存至约定年龄和身故时按合同予以给付，在发生重病需要大量的医疗费用时保险公司却不予赔偿和给付。然后被保险人就抱怨保险公司没有信誉，认为保险不“保险”，这是不合理的。

保险公司的很多业务员或代理人为了推销业务，对保险责任范围进行了过分的宣扬和夸张，导致被保险人对该项保险产生过高的期望，或作出错误的风险转嫁决策，也会导致保险不“保险”。比如，一些两全保险附加意外伤害保险，如果宣传不当，被保险人就会认为在发生意外伤害时保险公司会赔偿所有的损失而不需要再另外购买保险。结果发生事故了才知道保险公司不赔医疗费用，出现了保险安排疏漏的情况。而当被保险人得不到预期的赔偿，便会认为自己“受骗上当”了。

五、购买保险与法律应对

在购买保险之前，首先要正确地看待保险业务员推销的保险险种。保险业务员通常都大力推荐手续费高、利润好的保险，此类保险对购买者来说，必然效价比差。所以，不能盲目地听信宣传，必须谨慎地从保险业务员的宣传中获取自己需要的信息，理性地决定自己需要的保险险种。其次，根据自己的实际情况和需要确定要买的保险种类。如身体不好的首先应当考虑购买疾病和医疗方面的保险；工作不稳定的应当在收入好的时候为自己趸交一项养老金类的保险；经常出差的要购买意外伤害保险等等。第三、要根据自己的负担能力购买保险，千万不要倾囊购买人寿保险。人寿保险费是每年一缴的，有很多被保险人就因为收入下降或因为意外临时用钱而无法维持每年一缴的交费义务，只有要求保险公司退回保险单的现金价值，最后导致损失惨重。第四，认真填写投保单，最好在保险专业人士的建议下完成保险事宜。保险险种或风险的概念在保险专业人士头脑中是非常清晰的，就象日常的商品一样，他们知道什么价格能购买什么样的保险，或能适用什么样的保险条款；同时还能根据具体情况在保险合同的特别约定栏目中增加或删减保险合同条款，这样就能在索赔时减少很多麻烦。第五，在发生保险事故时，除立即通知保险公司外，要有保险专业人士或律师协助准备索赔材料，及时与保险公司交涉，在法律依据和举证材料准备充分的情况下，是不会被保险公司拒赔的。保险公司通常只有在确认所有的证据对自己有利的情况下才会对被保险人拒绝赔偿，保险公司一般不会做既输官司又丢信誉的事情。第六，计算索赔金额也非常重要。人身保险的保险给付相当简单，按保险合同约定索赔即可。但对于以实际损失为准核定的补偿性赔偿来说，因为涉及到法律和保险原理的应用，则应请专业人士或律师协助来确定索赔金额。比如，在交通事故中，机动车损失可能涉及到比例分摊保险原理，人身伤害损失可能涉及到交通事故赔偿方面的法规，包括对医疗费用、误工费用的计算等等。最后，注意保存材料和证据，提交给保险公司的材料，应当要求保险公司在复印件上签收。任何书面的材料，都有可能在将来的法律纠纷和诉讼中，产生巨大的作用。

随着保险日益深入我们的生活，外国保险公司抢滩中国保险市场，保险业竞争的白炽化，我国保险市场的逐步规范化、法制化和复杂化；消费者要想得到越来越好的保险服务。要想让所买的保险真正“保险”，消费者任何时候都必须以理性的心态，借助律师或其他专业人士精明的慧眼，谨慎地选择适合自己的保险险种。愿大家买个好保险，平安过一生。