医疗机构对患者的安全保障义务

医疗机构对患者的安全保障义务

在患者住院期间，偶有人身安全受到侵害或发生意外事件，在这些事件中，医院及患者或患者家属各自应当承担怎样的义务和责任，本文就这些问题做如下探讨。

　　1 问题的提出

　　案例1:1998年2月11日，患者周某怀孕40周入住南海某医院，2月12日凌晨1时经剖宫产生下一个健康男婴，1时45分，母婴回到病房。11时40分，婴儿的外婆发现婴儿不见，随即向院方报告并报警。婴儿失踪前，产妇周某正在输液昏睡，婴儿的外婆伏在床头打瞌睡。婴儿丢失后，警方展开了调查，但是案件一直没有侦破。周某夫妇向南海法院起诉，要求南海某医院因婴儿丢失承担赔偿精神损失费50万元。患者认为，婴儿是在患者生产住院期间在医院失踪的，医院没有尽到保障患者的人身财产安全的义务。医院认为，医院对婴儿没有监护责任;患者分娩后，医院妇产科已按有关部门规定办理了例行手续，将婴儿交给原告监护，由于原告疏于照顾，造成婴儿丢失;医院的管理机制符合有关部门的规定［1］ 。

　　案例2:2002年7月30日，桐柏县某医院派120急救车将孕妇张某及其陪护亲属王某接至医院待产。7月31日凌晨4时，王某见张某去厕所后没有回病房，报告值班医护人员后，便四处寻找，但一直没有找到。8月2日，张某父母得知张某失踪的消息后，打110报警，并在桐柏县电视台发布寻人启事。8月3日下午，桐柏县固县镇派出所在一块玉米地里发现了张某的尸体。患者家属将医院告上法院，其认为，医院在张某走失后态度漠然，既没有组织人员寻找，又不打电话报警，应对张某死亡承担责任。医院认为，张某系完全民事行为能力人，医院没有权利限制病人的行动自由，医院对患者走失不应承担责任［2］ 。

　　案例3:2003年10月12日，患者刘某因脑梗塞后遗症住桂林某医院神经内科，鉴于患者行走不灵活，言语不清，记忆力、定向力差的情况，医护人员特地交代患者家属“24小时留陪护人防止患者独自外出”。家属因此专门请了陪护人员对患者进行彻夜看护，10月15日凌晨0时30分患者的陪护人说患者不见了，值班护士在病区寻找，未找到病人，于是陪护人到医院周围寻找。护士多次与家属联系，但家属手机关机。陪护人未寻找到该患者，值班护士便向医院值班人员报告，医院值班人员通知保卫科派保安到医院附近寻找，并报110。第二天上午医院将情况通知患者家属。家属在市内寻找，并在电视上发布了寻人启示，10月18日在火车站发现一具无名尸体，后来证实就是患者刘某。患者家属于是将医院起诉到法院。以上枚举的几个案例说明了人身财产权利受到第三人侵害或者自己的损害纠纷已经成为医患诉讼一个新的类型。由于医疗单位的医院设施、具体管理制度不同、患者病情不同以及对患者的告知程度不同，这使得法院在判断双方责任存在相当的难度。本文试图在分析与此相关的理论之后，探求法院判决此类诉讼所应当适用的标准。

　　2 违约之诉抑或侵权之诉

　　追究违约责任之诉是违约之诉。违约责任是合同一方当事人不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定时应承担的违约金，赔偿损失等民事责任。构成违约责任的前提是合同一方当事人违反了合同的义务。由于现代合同法呈现出一种新的发展趋势，即合同义务来源多元化，从而使得合同义务不仅仅来源于约定的义务，还包括法定义务以及依据诚信原则产生的附随义务［3］ 。正是基于此，“违约责任论”者认为医患之间形成了医疗服务合同，医疗机构就有义务向患者提供安全的服务环境，保障患者人身财产不受侵害。如果医疗机构没有履行附随义务导致患者人身财产受到损害，那么患者就可以提起违约之诉。追究侵权责任之诉是侵权之诉。一般侵权责任以损害事实、因果关系和过错为构成要件。在我国民法上，过错在主观上表现为行为人主观状态的应受非难性，在客观上表现为客观行为的违法性［4］ 。行为具有违法性也即是说侵权行为违反了法定义务。法定义务是法律法规所规定的义务人必须作为或者不作为的义务以及在特殊情况下，某些特定职责的人应当负有特定的作为义务或者因先前行为使其负有一定的作为义务。法定义务是否包括基于诚信原则所产生的一般安全注意义务呢?在我国，因违反一般安全注意义务而追究侵权责任还处于理论研究阶段，且争议很大，还未被立法所采纳，而且即便在德国立法中［4］ ，一般安全义务也只是限定在欠缺契约关系的社会参与者之间形成，而在存在契约关系的当事人之间则通过追究违背附随义务的违约责任来填补损失。因此，笔者认为在目前，因医院安全保障纠纷提起的诉讼应当作为违约之诉而不是侵权之诉受理。

　　3 附随义务医疗机构对患者的安全保障

　　在医疗服务合同中，医疗单位的义务主要有3类:①主给付义务:向患者提供诊疗服务;②从给付义务:制作、保存病历义务、说明义务、转诊治义务、填写转诊病历摘要及提供检查报告资料的义务;③附随义务:精神治疗义务、保护病人安全义务、疗养说明义务及保密义务［5］ 。附随义务是指合同当事人基于诚实信用原则，依其情事、合同关系在发展过程中与给付以外发生的各种附随的义务或附从的义务［6］ 。《合同法》第60条规定:当事人应当遵守诚实信用原则，按照合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。附随义务在交易关系中产生的作用很大程度上在于填补当事人约定的不足，从而更好地实现当事人的意志与利益，体现合同的正义。

　　笔者认为，医疗机构在保障患者人身安全方面中附随义务应该包含以下几个方面:（1）合理的安全防范义务。医疗单位除了应当向患者提供诊疗服务外，向患者提供一个安全的就医环境同样必要。其主要体现为在:①设施方面:例如，对在医院过夜的住院病人应当提供有带锁或带栓的房门的病房，因为人在睡觉状态自我防护的意识弱;在新生儿科实施封闭式管理，因为出于防止外来人员造成新生儿感染的考虑，往往要求大人不予陪护，如果不加强看管则容易造成婴儿丢失;在产科应该设立出入登记制度，产妇身体虚弱，监护婴儿的实际能力有限。②人员配备方面:设有保卫科或保卫人员，进行定时巡逻和门卫值班，对院内可疑人员进行盘问，防止侵权事情发生。虽然医疗单位应当向患者履行安全保障义务，然而医疗单位所提供的安全保障却是有限的。因为医疗机构是一个相对开放的场所，进出医院的人员流量非常大，而任何出入医院的人并不须被查验身份也无须登记，人员的高度流动性注定医疗单位只能在一定限度内提供安全防范措施。例如，在门诊的人员流动性比住院部的人员流动性大，在门诊部的安全防范就只能限于警示义务和巡逻义务;即便在住院部，对于防范同一病区或病房之内，病人之间的侵权和病人的陪护人（包括病人亲属）对病人的侵权，医院无法提供任何的防范措施。（2）提示义务。提示义务是医疗单位为了防范损害事件的发生而向患者所提出的一些专业性的建议。医疗单位的提示义务包括医护人员的提示义务和保卫人员的提示义务。正因为医疗机构在安全防范方面所能做的事情的有限性，那么只能靠患者本人承担主要的安全防范义务。医疗机构的提示义务只适合于:①医疗单位由于现有条件有限不能做到或者可以做到但是不符合经济成本原则，而患者（患者的陪护人）有能力做到的事项。例如案例3中，对脑梗塞后遗症的病人，在不实行封闭式管理的综合性医院，医护人员无法全天守护病人而家属有能力看护的情况下，医护人员提示患者家属24小时陪护。在这种情况下，提示义务是适合的，而告知陪护人对一个癫痫病人进行陪护则不是合适的。②提示义务只限于患者由于不具有相应的职业而无法预见或者容易疏忽的事情。对于一个有理智的常人都应警觉的事项则不在提示之列，例如，儿科病人的陪护人对病人的监护是一般人都应当注意的事项;一个有完全民事行为能力的人对自己的走失行为的后果是自己应当预见的。提示义务在一定程度上转换了本应由医疗单位负担的安全保障义务，通过履行提示义务之后，转变为患者的配合义务。（3）保护义务。保护义务是指医疗单位对正在发生侵权事件（包括患者自己的走失）或者将要发生侵权行为有制止和保护患者的义务。例如，保卫在巡逻时发现盗窃，就有义务在自己的职责范围内保护患者;病区发生患者之间的激烈的争吵或打架，医护人员甚至保卫人员就有义务去制止;对发现患者丢失的，医疗机构应当派出人员协助寻找。（4）报告义务。报告义务是指侵权事件（包括患者走失）发生后，医疗单位应当及时通知患者家属和报警。虽然挽回损失不是医疗单位的职责（婴儿丢失是刑事案件，公安部门有职责去破案，孕妇走失后，家属有义务去寻找），但是让警方和患者在最短的时间内知道损害发生的后果，以便有更多的时间和机会挽回损失或者防止人身权益进一步受到损害却是医疗单位应当尽到的附随义务。

　　4 具体情事、诚信原则 附随义务的判断标准

　　在实际情况中，各个医疗机构的具体情况和每个患者的具体情况不一样，以至于在判断医疗单位所应当在多大程度上履行安全保障义务也不相同。而且附随义务不是在合同成立之初就已经明确的，也不是固定不变的。既然附随义务是随着合同关系的发展，根据当时的具体情况，基于诚信原则而产生的，那么判断医疗单位是否有附随义务及是否履行了附随义务，判断医疗单位在患者人身财产受到第三人侵害或者由于本身原因人身财产权益受到损害是否有过错，就必须以当时的具体情事和诚信原则作为标准。日本学者抽木馨就认为:“是否产生附随义务，不得不就具体事情来加以判断，当事情如具有明示其为要素债务，固不生问题，但如欠缺明示约定者，则依据社会通念及缔约时的情事对当事人之合理意思作客观的决定，有其必要”［7］ 。

（1）       具体情事标准。在患者人身财产发生损害后，判断医疗单位是否在安全保障方

面存在过错，一方面要考虑医院的安全保障措施是否达到了相同级别的其他医疗单位所设立的或所实施的保障措施，同时也必须考虑各个医疗单位和各个患者及履行医疗服务过程中的具体不同情势，如医院的级别、患者所在病区、医院的具体管理措施、患者所患疾病的类型和病情严重程度、单人病房还是多人病房及有无陪护人员等不同情况。

（2）诚信原则标准。医疗服务合同订立是建立在相互信任的基础之上，医疗服务合同的履行也应当在相互信任和相互配合的基础之上完成。一方面，医疗单位应当在其承诺的和社会通念所要求的安全保障义务的范围内履行自己的职责，例如，医疗单位在病房的入口有出入人员核查登记制度，那么患者就可以相信不应当有不相关的闲杂人员在病区出入;医院将新生儿转到新生儿科，又不准许陪护人陪护，那么患者就可以相信医疗单位能够对婴儿履行看护、保管义务。另一方面，患者及患者家属应当在本人所能及的范围内履行自己的安全保障义务。如前所述，医院是一个开放性的公共场所，其主要安全保障还在于患者本人提高警惕，加强对自己人身财产的防御。对医务人员所提示的注意事项应当切实的履行，例如对限制民事行为能力或无民事能力患者的监护。是否违背了诚信原则，则以社会通念为准。结合上述分析，笔者认为，在案例1中，患者及患者的陪护人对患者履行监护职责，但是医疗单位应当履行必要的安全防范义务和提示义务，因此，医疗单位应当承担次要的责任;在案例2中，虽然医疗单位对孕妇的走失不存在责任（孕妇是完全民事能力人），但是在患者走失后没有履行报告义务，耽误了家属和公安部门寻找患者的最佳时机，医疗单位应当承担轻微的责任;在案例3中，医院履行安全保障义务，不应承担赔偿责任。