劳动仲裁申请书

申请人：

被申请人：

仲裁请求：原告因工伤产生医疗费43245.45元，住院伙食补助费3450元，交通费500元，误工费12028元，护理费9000元，后期医疗费6000元，一次性伤残补助金15035元，工伤医疗补助及伤残就业补助61392元，鉴定费200元，劳动报酬653元，以上合计151503.45元，被告已支付37500元，故请求被告向原告支付剩余赔偿金114003.45元。

事实与理由：

20**年*月，申请人受雇于被申请人在被申请人处工作。20**年*月*日下午，申请人在工作过程中右手被梳毛机压伤，被紧急送往阿拉善中心医院，后因伤势严重，又转院到宁夏军区医院。经宁夏军区医院诊断，为“右手背及腕部皮肤软组织逆行撕脱伴神经肌腱损伤，右手第2-5手指关节脱位”。申请人住院69天。申请人多次要求被申请人承担相应的赔偿责任，但对被申请人只承担了部分医疗费37500元后就再不承担其他费用。20**年*月*日，经阿左旗人事劳动和社会保障局认定为工伤。20**年*月，申请人伤残等级鉴定为八级。现申请人为了维护自己的合法权益，依法申请劳动仲裁，请求贵委员会支持申请人的仲裁请求。

此致

*劳动人事争议仲裁委员会

                         申请人：

20**年*月**日