有关医疗损害纠纷案件中患方要求医疗机构承担医疗费用的诉求问题的浅析

                           在医患双方关于医疗损害赔偿纠纷的案件当中，对于医药费的承担几乎是一个必须有的诉求。然而，围绕着这个诉求却常常引发医患双方的不小争议。笔者就从本人代理的一个医患纠纷案件出发，对医药费的承担问题发表自己的一点浅见，以与法律学人共同探讨。

 案例简介

 某年老患者因医院的护理不周到，致使患者在医院摔成股骨骨折，后经鉴定为十级伤残，患者在医院的医药费支出为6万元，其中个人账户支出约3万元，医保支付为3万元。对于责任承担及赔偿问题，医患双方协商不下，遂诉至法院。在此抛开医患双方承担责任大小方面不谈，关于医药费的承担这个焦点问题，医患双方争议主要有两点：其一，就是6万元医药费是否为患者治疗骨折所支出；其二，就是患方是否只能要求医方承担个人支付数额内的医药费。这两点分歧可以概括为医药费用治疗用途证明责任问题和受损患者是否可以向医疗机构主张包括医疗保险报销额度在内的整个医药费问题。

这种分歧几乎见于每一个医疗损害纠纷案件，具有相当的代表性。下面，笔者就结合医患双方的观点谈一下自己的见解。

一、关于医药费的治疗用途举证问题

医疗机构的观点一般都认为患者一方需要把每一笔医药费的支出都要证明为其因医疗过错受损而产生的费用，不然，不知道患者一方是否将治疗其他疾病的费用也一并向其提出主张。而患者一方一般都会认为其并非专业人员，诊断和治疗方案、治疗药物、所收取费用都依赖医疗机构的医务人员专业判断和决定。因此，只要患者提供病历资料和医药费收据即已举证完毕。笔者认为对于医药费用的举证问题可以从以下两个角度来看：

首先，患者对于其医药费支出应该提供相应病历资料，医生用药处方和医药费收据（住院病人一般有医药费清单），才算是履行了充分的举证责任。因为医疗机构的医疗行为是一个系统和专业的服务行为，医务人员的每个操作都有相应的程序规定。病历资料一般都会有医生的诊断和治疗方案，用药的处方一般也会在门诊病历中记有，而住院病历则会记载医生对于用药的医嘱。因此，病历资料，医生用药处方和医药费收据（医药费清单）能够形成一个完整的证据链，充分证明患者疾病的种类，医药费用途和数额。

其次，医疗机构作为一个专业的诊疗机构，如果认为某项医药费用的支出并非用于其过错行为致使患者所损之病，则应该提出相反的证据。因为患者一般不具备相应的专业知识，一般情况下，患者也根本没有能力干涉医疗机构的诊断结果和治疗方案的选择。因此，要求患者一方对于每一项医药费用的支出都作出说明和证明过于苛刻，也不现实。这个观点可以从《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七条规定中也可以得到支持。该条规定：在法律没有具体规定，依本规定及其他司法解释无法确定举证责任承担时，人民法院可以根据公平原则和诚实信用原则，综合当事人的举证能力等因素确定举证责任的承担。

二、关于患者能否向有侵权的医疗机构主张包括可以报销部分的整个医药费支出问题

医疗机构一般都认为患者只能主张其个人账户支付的医疗费用部分，不能主张向医疗保险经办机构报销的医药费用。其理由也很简单，如果医疗机构赔偿患者已经医疗保险经办机构报销部分的医药费，则会产生患者不当得利的结果。患者一方则认为能否报销，报销多少与医疗机构无关，那是患者与医保经办机构之间的法律关系。笔者对此问题的观点如下：

首先，患者与医疗机构之间产生的是人身损害的侵权赔偿法律关系，而患者与医保经办机构形成的是医疗保险法律关系。这是两个不同性质的法律关系。医保经办机构依据医疗保险的相关规定对患者支出的部分医药费用予以报销与医疗机构无关。依照我国《侵权责任法》的相关规定，医疗机构的侵权行为给患者造成了多大损失，就应当负多大的赔偿责任。这点可以从另外一个角度来说明，即无论是医保经办机构还是任何第三人（包括捐赠人）为患者支付的医药费用，皆应视为患者本人的支出。

其次，对财产损失的赔偿，我国法律规定适用补偿原则，人的生命、健康是无价的，因此不应将补偿原则想当然地适用于人身损害赔偿。对此我国法律有相应的明确规定：我国《保险法》第六十八条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”；我国《安全生产法》第四十八条规定：“因生产安全事故受到损害的从业人员，除依法享有工伤社会保险外，依照有关民事法律尚有获得赔偿的权利的，有权向本单位提出赔偿要求。”；我国《职业病防治法》第五十二条也规定：“因生产安全事故受到损害的从业人员，除依法享有工伤社会保险外，依照有关民事法律尚有获得赔偿的权利的，有权向本单位提出赔偿要求。”同理，患者可以向侵权的医疗机构主张包括医保报销部分医药费用在内的全部医药费用支出，这根本就不构成不当得利。

再次，一般来说，按照政策规定，医保经办机构对每一位参保人员每年的医药费用的报销额度有限额规定。比如《南宁市城镇职工基本医疗保险办法》第三十二条规定，城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为上年度全区城镇单位在岗职工平均工资的6倍。从这个角度来说，报销额度的损失，对于患者也算是一种损害。

最后，如侵权医疗机构不必赔偿医保报销部分的医药费用，那显然违反了我国《民法通则》规定的一个最基本的法律原则—公平原则。如果侵权人不需要为自己的侵权行为承担全部负责，无异于变相鼓励侵权行为。而且还会造成医保经办机构对于医疗机构的侵权行为承担责任的结果，这对医保经办机构不公平。

对于前述案件，受诉人民法院也采纳了笔者的观点，判决侵权的医疗机构对于患者治疗所产生的所有医药费用（包括医保报销部分）都承担相应比例的赔偿责任。

（笔者为医学学士、法律硕士，现为广西刘晰律师事务所律师，广西律师协会涉外专业委员会委员）