一起医疗事故引发的思考

山东法扬律师山事务所 张峰律师

简要案情：2009年9月29日，孕妇陈敏（化名）到某一乡镇卫生院就诊，经医院产前检查，孕妇陈敏和胎儿正常，住院待产。2009年9月30日6时左右孕妇陈敏感觉不适，询问值班大夫，大夫检查后未作任何处理。早上8时妇产科大夫上班检查后开出处方，静滴缩宫素注射液。10时10分，孕妇宫口全开，停止静滴缩宫素注射液，妇产科大夫说：快生了，开始轮流按压孕妇肚子，也未能顺利生产。就这样，于11时10分行会阴侧切术分娩一足月男婴。可是，令人没有想到的是，孕妇产后大出血，家属要求转院，妇产科大夫却说：也有这样的孕妇，过一会就好，不用害怕。后孕妇病情加重，医院惟恐孕妇死在院里，派不具备救护条件的车辆转院抢救，短短四十里路程用了一个小时。后入上级医院抢救，终因失血过多，于2009年9月30日13时55分抢救无效死亡。

患者陈敏死亡后，其家属多次找医院协商，可医院不管不问，不给患者家属一个合理交待。之后，死者陈敏家属打算向法院提起医疗损害赔偿诉讼。但由于患者家属对其诉讼不甚了解，找到了笔者。笔者接受了患者家属的委托，就办案过程中遇到的一些问题稍作总结。写下这篇文章，与大家共勉。

关键词：医疗纠纷的证据 举证责任 医疗赔偿 诉讼时效

一、如何保存医疗纠纷的证据

对于从事法律工作的人都知道，打官司讲究证据。而现实生活中，患者到医院治疗的时候，患者的病历往往存放在医院。也就是说，医院不主动将病历交给患者。因此，一旦发生争议，患者要第一时间掌握关于纠纷的相关资料，以便日后更好地维权。那么，患者什么时间去复印病历呢？复印病历又要注意什么呢？根据《病历书写基本规范》第十六条规定， 住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。根据《医疗机构病历管理规定》第四条第二款规定，住院病历由医疗机构负责保管。急诊病历，根据《医疗事故处理条例》第八条第二款规定：\\\" 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。\\\"另外，根据《医疗事故处理条例》第十条规定：\\\"患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。医疗机构应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。具体收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定；\\\"另一种是主观病历，是指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展，治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料，包括死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录，对于这部分病历，根据《医疗事故处理条例》第十六条规定：\\\"发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。在进行医疗鉴定和法院进行审理的时候，由医疗机构提交。\\\"根据《医疗事故处理条例》第十八条规定，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。根据该《条例》的规定，如果医患双方，尤其是患者一方，出于种种原因，拒绝进行尸检，最后造成患者死亡原因无法认定，由此而使医疗鉴定委员会无法做出是否构成医疗事故的认定，由拒绝或者拖延的一方承担责任，也就是说，在这种情况下，患者的家属有可能要面临因为不做尸检而败诉的可能。因此，根据上述规定， 患者家属有权去复印病历，医疗机构不得拒绝。结合本案， 患者家属在患者死亡后第六天去复印病历，医院只给复印病历，不给加盖证明印记的做法是错误的。同时，这也给医院提供了一个信息，患者已经准备打官司。因此，医院有可能伪造病历，对患者极为不利。而本案患者家属第二次去复印病历，是在患者死亡后的第九天，虽然复印了病历，加盖了证明印记。但是，对于病历的真实性不得不让人怀疑，但又由于病历看不出瑕疵，拿不出证据说明病历被修改过。只能认定病历是真实的。因此，对于本案，正确的做法应该是，患者家属如果认为医院存在过错，就应当按照程序合理解决，第一时间去复印病历，防止医院修改病历，以便日后维权；也不应当自认倒霉，把患者直接安葬；更不应当由于死了人，认为医院治死了人，如果不给赔偿，就不给患者下葬，大闹医院，以此来给医院施加压力。其实以上这些做法不仅对于事故的处理于事无补，而且还有可能触犯法律，承担相应的法律责任。因此，患者家属不管出于种种原因采取措施不当，都将要面对在维权过程中败诉或者不利的后果。
二、起诉与受理的问题

医院与患者一旦发生纠纷，往往是患者或者其亲属与医院进行协商，有的医院或许能够做出赔偿，但大多数医院明明意识到院方有过错，但考虑到赔偿和行政处分方面，也不会主动承认。那么，患者或者其亲属只能选择行政调解或者司法诉讼。但行政调解又有诸多弊端，比如：患者认为卫生行政部门是医院的娘家，会袒护医院等。所以，患者通常会选择司法诉讼作为维权的方式。而提起司法诉讼又该注意什么呢？笔者认为：患者的起诉首先必须符合《民事诉讼法》第108条的规定，即原告是与本案有直接利害关系的公民；有明确的被告；有具体的诉讼请求和事实、理由；原告的诉讼请求属于人民法院受理民事诉讼的范围和受诉人民法院管辖。但在实践中，人民法院受理此类案件时，并非简单地审查原告的起诉是否符合<<民诉法>>108条的规定，而通常是以当事人的诉讼请求是否经过卫生行政部门的调解或者以当事人所诉事实是否经过有关部门做出是否为\\\"医疗事故或医疗差错\\\"的鉴定为其主要审查内容。结合本案，就遇到了类似的问题，当事人第一次去立案，立案庭告诉当事人说：要先做医疗事故鉴定，或者做有关的司法鉴定。因此，不给立案。后来，笔者接受委托后，委托山东金剑司法鉴定中心对患者在诊疗期间，院方医疗行为是否存在过错，若存在过错，过错与其死亡是否存在因果关系以及过错参与度给予鉴定。后经司法鉴定，院方存在过错，过错与其死亡存在因果关系。就这样，笔者带着司法鉴定结论及相关材料去法院才立上案。这时，本案才真正进入司法诉讼。而对于当事人来说：复杂的程序，当事人根本不知道如何去做？如何去找哪个部门？因此，笔者建议，遇到类似的问题，可以咨询法律人士，帮忙解决问题。

三、举证责任的问题

根据我国《民事诉讼法》第六十四条的规定:当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。因此，根据该条的规定：民事诉讼中一般实行谁主张谁举证的原则。另外，根据最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第四条的规定：下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：

（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。因此，根据该规定：医疗行为引起的侵权诉讼，实行举证责任倒置。也就是说：在医患纠纷中，医方负有证明自己无过错的责任，即由作为被告的医方向法庭提供自己的医疗行为与患者的损害事实无因果关系以及无医疗过错方面的证据，否则医方就应承担\\\"举证不能\\\"的法律后果。然而，医疗侵权诉讼，实行举证责任倒置，是不是原告就一点举证责任没有了呢？答案是否定的。也就是说：实行举证责任倒置，并没有免除原告的举证责任。结合本案，原告仍应当证明到该卫生院就诊的事实。并且，原告要对损害事实、损害后果负有举证责任。否则，要承担举证不能的后果。

四、医疗赔偿案件中法律适用的问题

患者陈敏入院就诊，医患双方之间就建立了一种事实上的合同关系，医院就应当负有及时、合理、全面救治陈敏的义务。而医院却没有尽到应有的义务，造成了陈敏的死亡。医院构成了侵权。应当赔偿。而对于医疗赔偿的法律依据：我国法律是有明确规定的：《民法通则》第一百一十九条规定：侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残疾人生活补助费等费用；造成死亡的，应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用，该条同时也规定人身损害赔偿的范围。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条：受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十八条规定： 受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。另外，根据山东省高级人民法院2008民事审判工作会议纪要（鲁高法[2008]243号）的规定：在处理此类案件时，也可参照《道路交通事故处理办法》，对损害赔偿项目和标准的计算予以赔偿。结合本案，笔者是参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》对损害赔偿项目和标准的予以计算的。以现有的证据为陈敏的家属维护了权利。但是，自2010年7月1日起施行的《中华人民共和国侵权责任法》 第十六条规定： 侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助器具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。从该条规定可以看出，造成死亡的，不再支付死者生前被抚养的人必要的生活费。因此，为避免有被抚养人的受害人，其伤残赔偿金或死亡赔偿金比没有被抚养人的受害人的赔偿额少，2010年6月30日最高人民法院关于适用《中华人民共和国侵权责任法》若干问题的通知 , 最高人民法院关于适用《中华人民共和国侵权责任法》若干问题的通知,法发〔2010〕23号人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件第四条规定：如受害人有被抚养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。也就是说：这类案件不再把被抚养人生活费单独列出，而是计算在受害人残疾赔偿金或死亡赔偿金里面。

五、诉讼时效的问题

诉讼时效是指民事权利受到侵害的权利人在法定的时效期间内不行使权利，当时效期间届满时，人民法院对权利人的权利不再进行保护的制度。也就是说：在法律规定的诉讼时效期间内，权利人提出请求的，人民法院就强制义务人履行所承担的义务。而在法定的诉讼时效期间届满之后，权利人行使请求权的，人民法院就不再予以保护。依据我国的《民事诉讼法》诉讼时效依据时间的长短和适用范围分为一般诉讼时效和特殊诉讼时效。如我国《民法通则》第135条规定的：\\\"向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为二年，法律另有规定的除外。\\\"这表明，我国民事诉讼的一般诉讼时效为二年。而特别诉讼时效是针对某些特定的民事法律关系而制定的诉讼时效。特殊时效优于普通时效，也就是说，凡有特殊时效规定的，适用特殊时效。我国《民法通则》第136条规定：\\\"下列时效为一年：1、身体受到伤害要求赔偿的；2、出售质量不合规格的商品未声明的；3、延付或拒付租金的；4、寄存财物被丢失或被损坏的。\\\" 从该条规定：可以看出，医疗损害赔偿的诉讼时效为一年。因此，当事人一定要牢记时效，否则，将承担不利的后果。

以上观点，是笔者办案过程中一些真实感悟，写下来与大家共勉，以避免类似问题再次发生。同时，也希望医疗机构尽心尽职，真正担负起救死扶伤的社会责任，为建立和谐的社会做出自己应有的贡献。

参考文献：

[1]:卫医政发〔2010〕11号 卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知

[2] 于2002年9月1日起公布施行<<医疗事故处理条例>>

[3] 唐泽光律师 医疗纠纷案件处理程序

（本文作者：山东法扬律师事务所，张峰律师，联系方式：0632-3330560，手机热线：13791427171，qq:1192395903)