除权判决申请书

申请人                                        。

地址：                                         。

法定代表人               ，职务                。

委托代理人      ，职务      ，联系电话：         。
    申请人于    年  月   日因                  丢失      票      张，票号为                       ，帐号为                                    。申请人已于        年    月    日向XXX人民法院申请公示催告。现公告期限已满，无人对此申报权利，现特此申请你院依法作出除权判决。

此 致

XXX人民法院

                                    申请人         

                                    年    月    日