授 权 委 托 书

　　_____________劳动争议仲裁委员会：

　　你委受理的关于_________________________________________ 的劳动争议一案，依照法律规定，特委托_________________为我(单位)的代理人，参加本案仲裁活动。

　　委托代理人：

　　姓名： 性别： 年龄：

　　工作单位及职务：

　　经常居住地：

　　联系电话：

　　委托事项和代理权限如下(请在以下两项中选择其一进行勾选)：

　　1、一般代理。□

　　2、代为接收法律文书;代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行和解，提起反申请。□

　　委托代理人在委托权限范围内签署的有关文书我方均予以承认，并承担法律责任。

　　委 托 人(签名或盖章)：                                                             年 月 日

　　委托代理人(签名或盖章)：                                                         年 月 日

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