两次医疗事故鉴定后经医疗过错鉴定挽回败局

案情回放：

   陈莹因停经2个月，于2009年5月21日到云南省XX县人民医院（下称被告医院）就诊，经诊断为多囊卵巢综合症。6月1日至7月26日，陈莹间断至被告医院门诊就诊，医师为其开出倍美力（结合雌激素片）、黄体酮胶丸、舒经芬等药物进行人工周期治疗。陈莹服药期间月经正常，末次月经为8月18日至21日。医师未告知应采取避孕措施。8月23日，医师继续为其开出倍美力、舒经芬等药物。9月21日，陈莹因“停经33天”再次到被告医院检查是否怀孕，然而医师未采取任何检查措施即告知其不可能怀孕，同时开出倍美力、黄体酮胶丸、维生素E胶丸等。陈莹继续服用至10月6日停药，10月13日因为连续两个月没来月经，又到被告医院就诊，医师依旧没有给予任何检查，再次开出倍美力、舒经芬等（陈莹未服用）。10月28日，陈莹到其他医院就诊，检查显示怀孕，并于此后的几个月里一直在被告医院做围产保健检查。2010年5月30日，陈莹在被告医院产一女婴（马蕾），马蕾出生后即被诊断为先天性肛门闭锁、直肠会阴瘘及先天心脏病、房间隔缺损（中央型）、动脉导管未闭、心脏扩大、心功能Ⅱ级。

    2010年5月30日至2011年3月19日，马蕾先后至其他医院住院治疗，实施了“会阴肛门成形术，动脉导管结扎术+房间隔缺损修补术”。术后，马蕾肛门指诊可容一指，肛周反射减弱，存在轻度排便障碍；心功能Ⅰ级。后经鉴定为七级伤残。

案件进程：

    2011年7月21日，陈莹同马蕾共同起诉被告至法院，陈莹请求被告赔偿医疗费6843元、精神损害抚慰金100000元，共计106843元；马蕾请求被告赔偿医疗费22035元、住院伙食补助费2000元、交通费1753元、残疾赔偿金197800元，精神损害抚慰金200000元，共计423588元。

   诉讼期间，经过了两次医疗事故鉴定和一次医疗过错鉴定，原、被告双方对鉴定结论进行了激烈的争论。

   第1次医疗事故鉴定：市医学会的鉴定为：（1）医方对陈莹的“多囊卵巢综合症”诊断正确，治疗过程符合诊疗常规；（2）新生儿多发性畸形病因复杂，与倍美力、黄体酮等药物应用无明确的因果关系；（3）由于医学发展的限制，胎儿的多发性先天畸形很难在产前诊断。结论：“本病例不属于医疗事故。”

   第2次医疗事故鉴定：原告方对第1次鉴定结论有异议，申请重新鉴定。省医学会作出的鉴定认为，被告在对陈莹的诊治过程中存在以下过错：（1）多囊卵巢的诊断依据不够充分；（2）停经33天时，在没有做妊娠试验除外早孕的情况下继续让患者适用倍美力、舒经芬；（3）停经55天时，仍继续给患者开倍美力。虽然倍美力说明书标明“孕妇禁用”，但目前没有明确的循证医学证据显示倍美力可以导致“先天性肛门闭锁、直肠会阴瘘、先天性心脏病......”在现有医学科学技术条件下，专家鉴定组无法判定医方上述医疗过错与患儿所患多种先天性畸形之间是否存在因果关系。结论：“本病例无法做出是否构成医疗事故的结论。”

    医疗过错鉴定：原告方对第2次医疗事故鉴定仍有异议，提出进行司法鉴定的申请。司法鉴定中心的结论为：医院未进行妊娠试验排除早孕可能和用药禁忌症，开具黄体酮、倍美力、舒经芬三种药物，不符合临床诊疗规范要求，存在医疗过失。孕妇受孕早期服用的三种药物在理论上具有胎儿致畸的高度风险。由于目前文献尚未见与本案相同或相类似的病理报道，故根据现在的医学证据，既不能完全肯定也不能完全排除陈莹妊娠期间服药与患儿出生缺陷的因果关系。同时对患儿目前的身体状况的伤残等级综合评定为七级。

法庭审理后，综合本案案情及原、被告双方及其代理人意见，最终采纳司法鉴定机构的结论认为，被告的诊疗行为存在过失，该过失与患儿出生缺陷之间不能完全排除因果关系，故被告对于马蕾的出生给二原告造成的损失应予赔偿。判决被告赔偿原告陈莹医疗费、精神损害抚慰金共计42737.2元。被告赔偿原告马蕾医疗费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金与精神损害抚慰金共计205652.8元。

   判决生效后，原、被告均不服一审判决，向云南省XX市中院提起上诉，二审法院开庭审理后维持原判。

案例评析：

   从本案中不难看出在医疗事故纠纷案件中的鉴定结论尤为重要，市医学会、省医学会以及司法鉴定机构出具的鉴定结论有着明显的差别。根据《侵权责任法》、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的相关规定，司法鉴定机构的鉴定结论对于证明医院的医疗行为存在的过失及该过失与患儿出生缺陷的损害后果之间是否存在因果关系至关重要。

   前2次医疗事故鉴定的结论极有可能导致原告败诉，然而，当医疗过错鉴定出来时原告有了反败为胜的希望。原、被告双方及其代理律师的争论是非常激烈的，都希望法官采纳有利于已方的鉴定结论，最终法院采纳了司法鉴定机构的鉴定结论，对本案的判决客观公正。

当三次鉴定结论放在法官面前时，站在原告方律师的角度，如何说服法官采纳医疗过错鉴定的结论作为定案依据是本案胜败的关键。

笔者认为，第1次鉴定结论认为不构成医疗事故，第2份鉴定结论认为无法做出是否构成医疗事故的结论。根据《医疗事故处理条例》的规定，不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。然而，这只是行政处理的范畴。根据《侵权责任法》的相关规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。不构成医疗事故并不能说明医疗机构不存在过错，医疗机构未尽到应尽的注意义务，这从第2次鉴定结论中也能看出。

同时，对于本案有决定性作用的证据就是司法鉴定机构的医疗过错鉴定，其专业、客观、公正的用语：“既不能完全肯定也不能完全排除陈莹妊娠期间服药与患儿出生缺陷的因果关系”而完全排除因果关系的举证责任由医疗机构承担，但医疗机构无法完成举证，因此应承担举证不能的风险。这对原告方挽回败局以及法院公正判决此案提供了有效的依据。

   本案还涉及的一个问题是患儿马蕾的诉讼主体资格，依据《民事诉讼法》第五十七条之规定：“无诉讼行为能力人由他的监护人作为法定代理人代为诉讼。法定代理人之间互相推诿代理责任的，由人民法院指定其中一人代为诉讼。”患儿马蕾具有诉讼权利能力而不具备诉讼行为能力，因此其提起的诉讼是由其法定代理人代为诉讼。

同时，本案是一个医疗行为侵害了两个民事主体的人身权利，造成了两个不同的损害后果（对于陈莹是经济损失和精神上的损害，对于马蕾是经济损失、身体损害及精神损害）。两个受害人均有对自己遭受的损害提出诉讼的权利，其诉讼请求属于同一种类的诉讼标的。根据《民事诉讼法》第五十二条之规定：“当事人一方或者双方为二人以上，其诉讼标的是共同的，或者诉讼标的是同一种类、人民法院认为可以合并审理并经当事人同意的，为共同诉讼。

共同诉讼的一方当事人对诉讼标的有共同权利义务的，其中一人的诉讼行为经其他共同诉讼人承认，对其他共同诉讼人发生效力；对诉讼标的没有共同权利义务的，其中一人的诉讼行为对其他共同诉讼人不发生效力。”共同诉讼分为必要共同诉讼和普通共同诉讼，其中争议的标的是同一的共同诉讼，是必要共同诉讼；争议的诉讼标的是同一种类的共同诉讼，是普通共同诉讼。因此，本案属于普通共同诉讼。对于普通共同诉讼，法院可以合并审理，也可以分别审理。医疗纠纷引起的共同诉讼是基于同一事实或法律上的原因所产生的，鉴定结论对两个诉讼标的均有效力，合并审理有利于查明事实，节约诉讼资源。