委托人：北京市炜衡律师事务所西安分所    

被鉴定人：XXX，男，汉族，19XX年X月XX日出生，身份证号：42900XXXXXXXX，住湖北省XX市XX村X组16号，现住陕西省西安市XX村X组，联系电话：137XXXXXXXX。

被委托人：西安交通大学医学院司法鉴定中心

委托事项：

    现委托西安交通大学医学院司法鉴定中心对毛志华因工负伤损害后果进行伤残等级鉴定。

事实与理由：

    2012年4月11日下午3时左右，XXX在该施工区域内正常施工，被一根电缆线绊住从人字梯上摔落，当时左手着地，导致左手麻木肿胀，后经521医院诊断为“左桡骨远端骨折、尺骨茎骨骨折”。为协商赔偿的需要，根据相关法律规定，特委托贵中心对毛志华的伤残等级进行法医学司法鉴定。

此致

西安交通大学医学院司法鉴定中心

委托人：北京市炜衡律师事务所

西安分所

                                          201X年X月XX日