申请人名称：

申请人地址：

是否共同申请：□是       □否

邮政编码：

联系人：

电话(含地区号)：

传真(含地区号)：

代理组织名称：

商标种类：□一般    □集体    □证明     □立体    □颜色

商标说明：

类别：

商品/服务项目：

（附页：  页）

申请人章戳（签字）：                       代理组织章戳：

代理人签字：

注：请 按 背面 说 明 填 写