12．4特别节目

今天是12月4日，全国法制宣传日。今年法制宣传日的主题是“加强法制宣传教育，服务经济社会发展”。《社会与法》作为一档法制类的广播节目，我们一直把“贴近生活、服务群众”作为创办的宗旨。我们的节目通过讲评身边的案例故事，向听众朋友传播常用的法律知识，邀请专业律师为大家答疑解惑，提供力所能及的帮助。希望在热心听众的关心和支持下，通过我们节目组工作人员的共同努力，《社会与法》能够为加强法制宣传教育做一点贡献、为推动社会的法治进程尽一些绵薄之力。

好，欢迎听众朋友进入到今天的《12.4社会与法特别节目》当中来。今天的节目是这样为您安排的：

保险是我们生活中不可缺少的一项内容。出于分散风险、寻求保障、投资理财等各种各样的目的，越来越多的人都已经购买或者正在考虑购买适合自己的保险。可是很多时候，购买保险的人并不是真正了解保险合同双方的权利义务，特别是一些隐含的义务和风险，导致不知道应该怎样维权，出险后不能得到及时赔付甚至放弃了自己的权利。我们先来关注今天的案例：

2005年9月，市民张先生在人寿保险公司购买了康宁终身保险、重大疾病保险和附加商业医疗保险。2006年6月，张先生患脑出血住进医院，在治疗两个月后出院，留下较轻微的半身不遂症状。张先生向保险公司主张理赔，被保险公司以带病投保为由拒赔。原来在张先生住院病案上，有“高血压一年病史”的记载。张先生到医院求证，才知道是妻子在医生询问时，说过自己血压有点高，被医生记录下来。张先生遂向法院起诉，要求保险公司支付保险金5万元和医疗费8千元。

在诉讼中，保险公司又提出新的答辩理由：张先生的病情虽然属于脑中风，但是不符合保险合同释义部分关于脑中风后遗症的描述，即植物人、一肢机能丧失、两肢运动或感觉障碍无法自理、丧失言语咀嚼机能等条件。所以保险公司不应赔付。张先生的医药费已经由医保支付，保险公司只应承担不足部分。

张先生则认为，自己的症状虽然和合同中的有所不同，但是合同条款是保险公司制定的，应当作出对其不利的解释。人身保险不适用补偿原则，所以对医疗费用保险公司应该足额赔付。

本案可以归纳为这样几个要点：

1、张先生终身险、重大疾病险和医疗保险；

2、张先生患脑出血住院，留下半身不遂的后遗症；

3、张先生向保险公司理赔，保险公司以带病投保拒赔；

4、双方对张先生的病情不符合条款释义部分的约定该不该赔，医疗费用是赔不足部分还是足额赔付争执不下。

主持人：在今天的特别节目中，我们增设了有听众朋友参与的互动环节。在案例解析的过程中，我们不仅会请来律师从专业的角度进行分析点评，还会请来经常关注我们节目的热心听众，用普通人的视角去解读和评判发生在我们身边的这起案例。今天我们请到的嘉宾是河南安易律师事务所的袁玉涛律师，首先我们请出袁律师，你好，袁律师。

律师：你好主持人。

主持人：袁律师，今天还有两位特殊的嘉宾要来参与我们的节目，他们是社会与法的热心听众，一位是来自XX单位的XXX，欢迎你。

嘉宾甲：主持人你好，听众朋友大家好。

主持人：另一位嘉宾是来自XX单位的XXX，也欢迎你。

嘉宾乙：大家好，很高兴参加社会与法的直播节目。

主持人：刚才介绍的这起案例相信大家已经有所了解了。张先生购买保险后得病，理赔时被保险公司以带病投保为由拒赔，袁律师，请你先解释一下什么是带病投保，他的后果是什么？

律师：带病投保是指投保人本来有病，在投保时没有履行告知义务。告知内容包括两年内的健康检查、五年内疾病状况、目前患病或自觉症状等事项。保险法规定如果投保人故意隐满事实，不履行如实告知义务的，保险人有权解除保险合同”。

主持人：我们要讨论的第一个问题是：张先生是带病投保吗？请说明理由。XXX（嘉宾甲），你怎么认为呢？

嘉宾甲：（略）

主持人：XXX（嘉宾乙），你持什么观点呢？

嘉宾乙：（略）

主持人：（概括两人的观点）看来两位的看法比较接近。（或者：在这个问题上两位存在分歧）你怎么看待张先生的行为呢？到底是不是带病投保呢？

律师：这里面要注意几点：第一，告知是双方的义务，保险公司也应该告知投保人，不履行健康告知会有什么样的后果，有些业务员为了促成业务，明知投保人有病，教唆投保人故意隐瞒或者代替划勾，只让投保人签字，如果是这样，就不能单纯的认定是带病投保，保险公司不能免除责任。

第二，需要有证据能够证明投保人确实有病。比如医院诊断证明、治疗证明、病例病案和患者的自述。像本案中，张先生的妻子向医生说起丈夫有高血压，并没有得到张先生的认可，仅凭这一点不能确定张先生是否真的患过高血压，所以张先生构不成带病投保。

主持人：按照保险公司的说法，张先生的病情不符合合同条款释义部分对脑中风后遗症的描述，张先生却认为是格式条款，应该做出不利于保险公司的解释，我们的问题是，他们谁的说法有道理？保险公司该不该赔？请XXX先说说吧？

嘉宾乙：（略）

嘉宾甲：（略）

主持人：

律师：保险合同中在把脑中风后遗症列为重大疾病项目之后，又进行了释义外的注释。该注释只是脑中风后遗症的部分症状，而不能包含所有症状，人为地缩小了保险合同的赔偿范围。张先生显然患脑中风留下的后遗症，只不过与保险公司在格式合同中的注释不符，根据保险合同的不利解释原则，张先生只要患有脑中风后遗症，保险公司就应按约定进行赔偿。

主持人：张先生购买了商业医疗保险，保险公司却只愿承担医保的不足部分，张先生认为人身保险不适用补偿原则，保险公司应该全赔，谁的说法更有道理？

嘉宾甲：（略）

嘉宾乙：（略）

律师：如果保险合同没有“若被保险人已经通过其他途径报销医疗费用或获得赔偿，保险公司将不再承担保险责任”的约定，保险公司就没有理由拒赔。保险法第十八条规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”也就是说：只有合同约定可以免责而且明确说明的，保险公司才能免责。但是在司法实践中有不支持重复赔偿的趋势，主要是防止滥用医疗资源和避免过度治疗。

主持人：张先生的诉讼请求能否得到支持?法院将会做出怎样的判决？我们一起来揭开谜底：

律师：法院经过审理认为：医院病历是传来证据，没有张先生的认可，不能证明其带病投保。保险合同释义部分缩小了脑中风后遗症的范围，属于对对方权利的限制，保险公司不能证明自己已经如实告知，按照对其不利的方法解释。医疗费支出适用补偿原则。判决保险公司赔付张先生5万3千元。

主持人：看来张先生的诉讼请求大部分得到了法院的支持。保险起到了应有的保障作用。其实人们在内心深处都认同这个世界上风险无处不在,也都知道不幸会突然降临。保险有备无患，是现代生活中不可缺少的一部分。然而,并不是所有的人都能够正确地买到合适的保险,很多人还遭遇到不必要的麻烦。几位请用一句话来给收音机前的听众朋友提个醒，提出你对购买保险的建议。XXX，你先说。

嘉宾甲：（略）

嘉宾乙：（乙）

律师：首先，了解自身需求很重要；其次，切实履行告知义务；再者，选好营销员；最后，请教律师等专业人士，合理控制风险。

    主持人：由于时间关系，今天的案例解析环节马上要告一段落了。在12月4日这个特别的日子里，很高兴和收音机旁的听众朋友分享一段快乐的时光。加强法制宣传教育、服务经济社会发展。社会与法一直伴随在您身边。感谢关心和支持我们节目的听众朋友，也感谢参与我们互动节目的两位听众嘉宾，和河南安易律师事务所的袁玉涛律师，接下来一段广告之后是下一个环节律师随行。