[保定律师 张荣安]

博主按：Wernicke脑病（以下简称“韦尼克脑病”）其病因是唯一的，亦称“维生素B1(以下简称“V-B1”)缺乏症”。而V-B1机体自身不能合成，源于食物中。病人在被医嘱长期“禁食水”的情况下，又未补充V-B1药物因而发生韦尼克脑病，即能够预防的疾病而未预防发生危害结果，医疗机构应当承担过错责任。

一、案情经过。

患者白会某、女、60岁，因上腹腹胀、疼痛伴恶心呕吐约5个月于2011年4月26日早8点入住D4医院。在入院前“一个月已经进食障碍，几乎不能进食”，对于这一病史，家属向医生做了如实陈述并写入病历。入院诊断为1、不完全性幽门梗阻。2、胃窦癌？并于2011年4月28日在全麻下行胃癌切除术。术后重症监护，禁食水，胃肠减压抗感染，抑酸、补液营养支持等治疗。病历报告为低分化腺癌。患者术后发生胃动力差，不能进食水，医院考虑为“胃瘫”继续持续性胃肠减压和液体营养支持疗法，术后约33天，患者出现严重的嗜睡状态并伴有精神意识障碍、肢体瘫软等症状。D4医院不能做出诊断建议转院治疗，5月30日下午16时转D2医院继续治疗。

转D2医院后当日被诊断为：1意识障碍。2电解质平衡紊乱、低钠低氯血症。3酸碱平衡紊乱。第二天（5月31日）经核磁共振确诊为韦尼克脑病。经过调整电解质及酸碱平衡紊乱，给予维生素B1、B12等对因治疗，纠正酸碱平衡紊乱共16天，患者意识障碍无明显缓解，于2011年6月17日因疗效不隹、经济不支等原因家属要求出院。在家对症保守治疗5个多月。11月7日，来到保定市第三人民医院诊治，门诊以“胃窦癌术后、心律失常、韦尼克脑病”收住院。经过对症、对因治疗略有好转于11月23日出院。但因精神意识障碍等原因，原定的胃癌全身化疗方案一再拖延，影响后期治疗于2011年10月逝世。

上述情节被保定医学会鉴定基本确认，特另是关键情节：患者禁食水靠体外营养支持疗法33天；后被D2医院诊断韦尼克脑病；禁食水期间未给予V-B1用药。但鉴定结论确是：不构成医疗事故。

二、对本病例的分析意见

D4医院从为患者白会某胃癌切除术后即下医嘱“禁食水”，后来又发生胃瘫。长期医嘱和临时医嘱中始终未给予V-B1用药，一直到发生脑病后转入D2医院被确诊为韦尼克脑病才开始用V-B1治疗，长达33天。那么，对于D4医院是否有医疗过错呢？本人认为：

（一）对于胃肠道外靠液体营养支持的患者，因完全阻断了经口进食的途径，应当及时补充体内不能合成的维生素B1。D4医院的医疗过程违背此医理。维生素B1的来源是食物，每日需补充约1.5mg。患者入院前约1个月“几乎未进食”，已经告诉医生并记入病历。入院第二天（4月28日）即手术，又发生胃瘫加剧了禁食问题，依靠液体营养支持治疗33天未使用任何的维生素B1，患者不能服药，院方再未采取其他措施比如肌肉注射。

（二）对于长期大量输入高渗葡萄糖和胰岛素的患者，应当补充维生素B1。有的专著指出：在未补充维生素B1之前，不能输入高糖，而D4医院恰恰违反了这一规则。维生素B1缺乏导致体内三羧酸循环不能正常进行，葡萄糖不能氧化产生ATP 作为能源，代谢障碍引起脑组织乳酸堆积和酸中毒，干扰神经递质合成、释放和摄取，导致中枢神经系统功能障碍，产生韦尼克脑病。这是多家神经内科专著中公认的发病机理。基于该理论，在未补充维生素B1之前大量输入葡萄糖应当是违规的。院方的长期、临时医嘱显示：自4月26日住院后输入50%葡萄糖一次后，术后的4月28日至5月9日的长期医嘱除5%的葡萄糖配药输液外，每日有50%的葡萄糖60ml和10%的葡萄糖500ml输入。5月10以后的长期医嘱和临时医嘱中也有大量上述内容，由于大量葡萄糖和胰岛素的输入、强制代谢，又进一步加剧了维生素B1的消耗和缺乏，这样一种恶性循环导致韦尼克脑病必然要发生。

（三）韦尼克脑病发病的唯一原因是维生素B1缺乏，除此之外无其他病因，因果关系清楚。几部神经内科专著将该病归属于“维生素B1缺乏症”。我们不否认胃切除的病人需要输入葡萄糖以补充营养，D4医院的医务人员在治疗白会某胃癌的过程中由于没有做到整体把握病情，对可能出现的问题缺乏预料，结果是顾此失彼，发生韦尼克脑病，脑病的出现又迫使胃癌的化疗方案停滞（截止到11月7日至23日入住保定市三院，病历中仍有医生认为因脑病而不能化疗的记载）。继而又造成癌症很快复发。

鉴于韦尼克脑病完全可以通过维生素B1预防，且本药资源广范，各医院都有。它绝不是《医疗事故处理条例》第33条（三）项”规定的“现有医学科学技术条件下，无法预料或者不能防范的不良后果”，即不可避免的并发症。应当属于医疗事故。

此病例确定为医疗事故的理由是，一则：这是一种完全能够用药物预防的疾病，医生没有预见到长期禁食水不补充V-B1会造成韦尼克脑病的结果，本身具有疏忽大意的主观过失。二则：促使医生吸取教训，有长期禁食水的患者应当按需补充V-B1，使能够预防的疾病得以预防。二则，如果不定为医疗事故，意味着对于能够预防的疾病医生不去预防，发生危害结果后被认定为合法，那么患者就医的合法权利就无任何保障了。