急性化脓性梗阻性胆管炎，不符合条款约定为由拒赔重疾险，君审律所在山东省济南法院成功获赔

重大疾病保险理赔中，保险公司常以"不符合条款约定"为由拒绝赔付，这种机械适用条款的做法往往忽视了疾病的严重性和患者的实际痛苦。近期，君审律所代理的一起急性化脓性梗阻性胆管炎重疾险理赔纠纷案在山东省济南法院胜诉，成功为客户获赔13万元。本案中，保险公司以"不符合合同约定的重大疾病标准"为由拒赔，但法院最终认定患者的病情符合重大疾病特征。本文将以此案为例，解析重疾险中疾病认定的标准，以及如何维护被保险人的合法权益。

案件背景

2020年，张女士（化名）购买了一份重大疾病保险，保额为13万元。2022年，张女士因突发上腹痛、寒战高热、黄疸等症状就医，诊断为急性化脓性梗阻性胆管炎，立即接受了急诊胆管引流术和抗感染治疗，在ICU治疗多日后才转危为安。张女士向保险公司申请理赔时，保险公司以"急性化脓性梗阻性胆管炎不属于合同约定的重大疾病"为由拒赔。

保险公司认为，合同采用列明式约定，仅对明确列出的疾病承担保险责任，而急性化脓性梗阻性胆管炎未在列表中，因此不予赔付。张女士对此表示异议，认为急性化脓性梗阻性胆管炎是临床危重症，死亡率高，完全符合重大疾病的特征。在多次交涉无果后，张女士委托君审律所代理此案。

法律争议焦点

本案的争议焦点在于如何认定重大疾病的范围，以及保险条款的解释应当遵循什么原则。君审律所团队在本案中重点论证了以下三点：

疾病实质特征：急性化脓性梗阻性胆管炎是临床危重症，病情危急，治疗复杂，完全符合重大疾病的实质特征；

合同目的解释：重大疾病保险的保障目的是为罹患严重疾病的被保险人提供经济保障，不应拘泥于疾病名称的表述；

医学专业认定：该疾病需要紧急手术治疗，医疗费用高，符合重大疾病的经济负担特征。

诉讼过程与法院判决

君审律所团队收集了张女士的病历资料、诊断证明、医疗费用清单等证据，并邀请肝胆外科专家出具专业意见，证明急性化脓性梗阻性胆管炎的严重性和危险性。在济南法院的审理过程中，法院采纳了以下关键观点：

急性化脓性梗阻性胆管炎是严重的胆道感染性疾病，其危险程度符合重大疾病保险的保障目的；

保险合同采用列明式约定，但不应排除与列明疾病同等严重的其他疾病；

根据保险法的不利解释原则，应当作出有利于被保险人的解释。

最终，法院判决保险公司向张女士支付保险金13万元，并承担诉讼费用。