作者：北京天霜律师事务所  张勇律师

案情简介

患者李先生（51岁），因双侧肺大泡到省医院住院治疗6天，入院记录主诉记载：“发现双侧肺大泡9年” ，出院记录中入院时情况记载：“发现双侧肺大泡9年”。1年后，李先生以“头晕3天，加重伴听力下降1天”到附属医院住院治疗，入院诊断：1．左侧特发性突聋（？）2．双侧肺大疱（术后）3．左侧腹股沟斜疝（术后）。7天后出院，出院诊断为1．左侧特发性突聋（？）2．双侧肺大疱（术后）3．左侧腹股沟斜疝（术后）4．双侧肺部阴影5．胸膜肥厚6．肝右叶肝囊肿。

患者认为，省医院诊疗行为存在过错造成其损害，起诉要求赔偿各项损失共计6万余元，后续治疗费另行主张。

法院审理

诉讼中，先后5家鉴定机构均认为本案已超出本机构技术条件及工作能力范围，并决定不予受理。1家鉴定机构认为案件复杂，涉案病历中“发现双侧肺大泡5年”与“发现双侧肺大泡9年”为何出现不同记载内容的这一事实原委，医患双方对此陈述不相一致，导致无法完成本案的鉴定委托，决定本案不予受理。

法院另查明，根据省医院病历复印申请表显示，患者分别于出院1月后申请复印出院记录、病理报告等内容19张，出院1年后复印出院记录1张，出院2年后复印出院记录等内容44张。电子病历召回申请表显示，因患者原住院病历病史为“体检发现双侧肺大泡5年”，现因患者诉因法律纠纷要求将病史5年修改为10年，并出具外院10年前胸部CT报告提示双肺大泡病史为5年之前。故省医院申请修改电子病历，修改项目为：“将原有病历病史书写的5年部分，根据患者提供的既往外院胸部CT报告，予以修改为9年。”该电子病历召回申请表有刘医生的申请及科主任同意意见，并经过医务部审批及病案室相应人员签字确认。根据省医院提供的病程记录，首次病程记录显示，患者以“体检发现双侧肺大泡5年”为主诉入院，缘于入院前5年体检发现双侧肺大泡。患者第3次复印病历的同日，刘医生修改上述时间，将5年改为9年。

一审法院认为，由于本案未能进行司法鉴定，不能确认医院的治疗行为有无过错。虽然患者主张医院将主诉内容“发现双侧肺大泡5年”修改为“发现双侧肺大泡9年”，属于篡改病历资料，应当推定医疗机构有过错。但医院辩称针对主诉的修改是应患者的要求而为，并提供电子病历召回申请表、患者3次申请复印出院记录的申请表以及医生修改病历记录的病程记录为证。虽然医院对主诉有修改，但并非涂改、篡改病历。判决驳回患者的诉讼请求。

患者不服，提起上诉。其认为在一审中并未见到医院提交的申请修改病历表，且已提出异议。

患者提供的医院档案室复印的两份出院记录的排班、日期、医生签名均一模一样，显然系同一份病案材料，但两份出院记录记载的入院时的情况却不相同，该两份出院记录上均盖有病案室的章，系已经归档的病案资料。但医院提供的病案资料中缺少其中一份出院记录，其存在前后病历部分内容不一致的事实，应认定医院存在篡改病历资料的行为。医院辩称电子病历修改并不需要患者进行确认，故患者以电子病历召回申请表未经其确认为由对该申请表不予认可，无事实及法律依据。

二审法院认为，医院关于病历的修改系在原始记录的基础上明确标注了申请人、修改时间及具体是从5年修改为9年，且在电子病历召回申请表中明确载明了该修改项目，并由科室、医务部审批。患者认为应推定医院存在过错，依据不足。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

病历管理在医疗机构的日常运营中起着至关重要的作用，病历，作为记录患者病情、诊断及治疗过程等医疗行为的重要文书，其真实性和完整性不但直接关系到医疗质量和患者安全，而且在医疗纠纷处理中占据着举足轻重的证据地位，往往是“兵家必争之地”。医疗机构在病历管理中的任何疏忽或违规操作，都可能成为纠纷的导火索，甚至在诉讼中处于不利地位。

病历是医疗活动的真实记录，具有法律效力，一旦完成，原则上不允许修改。特别是已归档病历，其修改受到严格限制。然而这并不意味着病历绝对不能修改。法律允许在特定情况下对病历进行规范修改：

第一，存在客观证据证明原始记录错误。 本案中，医院修改依据是患者提供的外院10年前胸部CT报告，证明肺大泡病史确实长于原始记载的5年。这种基于客观证据的修改具有合理性。

第二，遵循严格的修改程序。 医院提交了完整的电子病历召回申请表，记录了修改原因、具体修改内容（从“5年”改为“9年”），并经过申请人、科室、医务部层层审批，这种程序正义保障了修改的合法性。

第三，修改过程透明可追溯。 电子病历的修改应当留有修改痕迹，这一要求旨在确保电子病历的真实性和完整性，防止病历内容被随意篡改。规范的电子病历系统会记录修改人、修改时间和修改内容，确保全程可追溯。本案中医院能够提供完整的修改记录，成为法院认可其合法性的关键证据。

在司法实践中，病历修改是否构成“篡改”的关键区别在于意图。若医院为掩盖医疗过错，逃避法律责任而修改病历，构成非法篡改；若为纠正错误、完善记录而依规修改，则属合法行为。本案中，医院将原始记录“5年”改为“9年”，并在电子病历召回申请表中明确载明修改项目，全程透明规范，因此法院认定虽然医院对主诉有修改，但并非涂改、篡改病历。

目前，病历书写的法律意义已超越医疗范畴，成为司法裁判的关键证据。规范的病历修改不是掩盖真相，而是对医疗真实的更准确表达。在医疗纠纷中，法官通常依据两个关键标准判断病历修改的合法性：程序正当性，即是否遵循规定的修改流程和实体正当性，即是否有客观证据支持修改内容。本案中，医院之所以获得法院支持，正是因为其修改行为同时满足程序正当（完整审批流程）和实体正当（患者提供外院CT报告）的双重要求。

现代医院管理必须建立“证据意识”。 电子病历系统里一次合规的修改记录，病案室柜中一份完整签批的召回申请表，护士站电脑中按时完成的巡视打卡……这些看似琐碎的医疗文书工作，在法庭上可能成为保护医疗机构的关键盾牌。在医疗纠纷日益复杂的今天，医疗机构只有严格遵循法律法规和行业规范，加强内部管理，才能在维护患者合法权益的同时，保护自身的合法权益，营造和谐的医患关系。