作者：北京天霜律师事务所  张勇律师

案情简介

患者顾先生（42岁）因近两周出现右侧腰背部胀痛入住附属医院，3日后行腹腔镜下肝囊肿开窗引流术，术后当日出院，诊断为适当应用正确药物或药剂的有害效应引起的过敏性休克等。出院当日因肝囊肿术后，血尿5小时转院至上级医院，次日10点58分患者突发意识丧失，抢救无效于15点28分宣布临床死亡。死亡原因：急性呼吸窘迫综合症；多脏器功能衰竭；休克。尸检鉴定意见为患者符合因行腹腔镜下肝囊肿开窗引流术时致过敏性休克而死亡。

患方认为附属医院医疗行为存在过错，导致患者死亡，起诉要求赔偿各项损失共计130余万元。

法院审理

诉讼中，3家鉴定机构均因双方对鉴定材料的真实性存在较大争议为由终止鉴定。法院另查明，患者死亡当日，医患双方共同封存患者住院病历，病历封存记录载明任何一方不得单独启封病历，否则承担不利后果等内容。后封存的病历被医院启封，医院主张拆封案涉病历系在患方在场的情况下进行，但患方对此不予认可，医院亦未提交证据证明其持有的封存病历启封的合理合法性。

一审法院认为，案涉封存病历在医院方保管，医院违反规定擅自启封病历，导致双方对鉴定材料存在争议，被鉴定机构退回，患方主张医院承担责任具有相应依据。同时，患者本身的原发疾病和手术存在一定风险，对其损害后果也会产生一定影响，患方亦未提交其已留存的病历复印件与病历进行核对，一审法院从合理平衡医患各方权利等角度，综合医方过错程度和本案实际情况，酌定附属医院承担80%的责任。判决赔偿患方各项损失共计90余万元。

医患双方均不服，提起上诉。患方认为，封存病历作为鉴定的主要依据，在一审时已查明该病历已被院方私自拆封，是导致鉴定无法进行的唯一原因，根据证据规则院方应承担无法举证的全部责任。

医方认为，患方明知封存的病历为不完整的“运行病历”，却坚持要以不完整的“运行病历”送检，拒不同意以全面反映诊疗过程的归档病案送检。患方在自身持有封存病历复印件的情况下拒不提供，法院应当认定医方提交的病历资料真实。虽然封存病历的外包装拆封，但外包装内的封存病历原件，封存件的骑缝页上至今仍有患方家属的骑缝签名。而且，此前封存的“运行病历”外包装拆封与否，也并不属于诊疗行为，更不可能与患者死亡后果存在因果关系，不能简单以封存病历外包装的拆封与否，就直接将患者的死亡后果归责于医院。

二审法院认为，作为形成并持有全部病历的医疗机构，在双方已发生争议的情况下，未依照规定就其主张的在此之后应归档的病历推进封存工作，系导致鉴定机构因鉴定材料存在异议而退案的主要原因。综合考虑医患双方对因果关系及原因力大小鉴定退案的过错程度、医患双方在案涉手术过程中的专业信息差距及主被动关系，一审酌定医院承担80%的责任符合本案的实际情况，亦是对医方严格落实病历管理、封存、归档制度的敦促。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

病历证据管理是医疗机构医疗质量管理及医疗纠纷处理中的核心环节，直接关系到医疗机构的声誉、经济利益和患者的合法权益。病历封存是医疗纠纷发生后固定证据的第一道防线，也是医疗机构最易触碰的“雷区”。本案中，医院因擅自启封封存病历导致鉴定无法进行，最终承担80%责任的判决结果，深刻揭示了“程序违法即实体败诉”的司法逻辑。

《医疗纠纷预防和处理条例》明确规定，发生医疗纠纷需要封存、启封病历资料的，应当在医患双方在场的情况下进行。封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管。病历尚未完成需要封存的，对已完成病历先行封存；病历按照规定完成后，再对后续完成部分进行封存。这一规定确立了病历封存的三大核心原则：双方在场原则、分步封存原则、机构保管原则，缺一不可。

在医疗纠纷处理过程中，病历的真实性是确定医疗机构是否存在过错以及过错与患者损害后果之间因果关系的关键因素。若病历的真实性受到挑战，医疗机构将面临巨大的法律风险，可能承担不利的法律后果。封存病历的严格管理对于维护病历证据的效力具有至关重要的作用。在医疗纠纷中，封存的病历资料是还原诊疗过程、查明事实真相的关键证据。如果病历封存管理不善，导致病历丢失、损坏、篡改或被擅自启封等情况发生，其真实性和完整性将受到严重质疑，无法作为有效的鉴定依据和诉讼证据。这将严重影响医疗纠纷的公正解决，使医疗机构陷入被动挨打的困境，损害其声誉和经济利益。

病历封存制度本质是法律创设的证据保全机制。医患双方共同封存病历的行为具有三重法律效力：一是证据完整性保障。封存状态通过物理隔离（专用封条）与程序控制（双方签字）确保病历内容自封存时起不再发生任何变动。如本案中，封存记录载明“任何一方不得单独启封”的条款，构成具有约束力的证据保管协议。二是举证责任分配功能。病历资料的真实性证明是医疗机构的核心义务，封存病历作为核心证据载体，其完整性直接决定医方能否履行法定举证义务。三是医患信任重建工具。封存程序通过双方共同参与形成制度性互信，避免病历真实性争议。本案中医方单方启封行为破坏此信任基础，导致患方对全部病历真实性产生合理怀疑。

病历管理的本质，是对医疗行为的自我规范，对患者权益的尊重保障，对法律责任的主动承担。医疗机构唯有将病历管理纳入医疗质量管理的核心体系，从“要我合规” 转变为 “我要合规”，才能真正筑牢安全防线，实现医患双方的共赢。“在法庭上，最有力的不是巧舌如簧的辩解，而是一份完整、规范、无瑕疵的病历” 。这既是每一家医疗机构应当坚守的底线，也是守护医疗质量的初心。