作者：北京天霜律师事务所  张勇律师

案情简介

患者宁女士（52岁）因“咳嗽、咳痰、发热10天”到区医院治疗，门诊行胸部正位片检查后以重症肺炎、特发性肺间质纤维化收入院。住院期间患者出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、多脏器功能衰竭等多种并发症。住院第13天上午，患者出现休克症状，病情危重，转院至市医院治疗，于当天下午经抢救无效死亡，死亡原因为急性呼吸窘迫综合症。未进行尸检。

患方认为，患者死亡系区医院误诊并延误抢救时机造成，患者出现休克症状时，非但未采取任何抢救措施，反而要求立即办理转院手续。患者被迫转院到市医院进行抢救，因延误最佳抢救时机而死亡。起诉要求区医院赔偿各项损失共计120余万元。

法院审理

诉讼中，患方申请对电子病历的形成时间、修改时间、修改内容进行鉴定。鉴定意见为病历表的DATA字段数据中，入院记录、出院记录、血糖检测数据、危重（病危）患者记录单、病重（病危）通知书与纸质复印病历对应内容一致。医院操作人员未提取旧系统的dmp文件；未发现系统患者出院当日起至次月共40日的数据库日志文件。对提取的新旧系统的数据库日志文件分析，未发现对该病案号数据的修改记录；未在医院的磁带库中发现患者住院当年的数据库备份数据。

患方认为，鉴定人员当日提取文件时，医院称进行过系统升级，原始的“数据库全监控文件”存放在磁带上，需要工程师来解决，暂停数据提取。这不能排除医院想对原始的“数据库全监控文件”二次加工后再对外提供，有修改病历的嫌疑。6天后鉴定人员再次对医院工程师修复过的磁带机提取数据时，明显缺少了患者出院当日起至次月共40日的“数据库全监控文件”，但在这之前和之后的“数据库全监控文件”按照日期每一天均有存档，这不能排除医院安排工程师有意剔除了存有患方需要的“数据库全监控文件”的文件内容。且患方调查得知，医院的系统为国内一线品牌XX公司研发生产，医院各类服务器有十多个，患方不相信一线品牌的产品存在如此严重的缺陷或院方的工程师存在技术操作缺陷导致数据库文件日志丢失。

患方要求鉴定中心答复“缺少患者出院当日起至次月共40日的数据库（日志）文件导致什么后果”，鉴定中心回复：数据库的日志文件记录了数据库数据的修改情况。如果数据库日志文件齐全，经过分析，可以明确涉案数据是修改过还是未修改过；缺失了患者出院当日起至次月，共40日的数据库日志文件，不能确定该段时间内的数据修改情况，即无法完全确定该段时间数据的修改内容及修改日期。经法院释明，患方拒绝申请医疗过错鉴定，区医院申请医疗过错鉴定，法院先后委托两家鉴定机构，因患方不认可病历材料而退回鉴定。

一审法院认为，区医院缺失部分数据库文件，不能确定该段时间内数据修改情况，即无法确定该段时间数据的修改内容及修改日期，导致患方不同意以医院提供的病历作为鉴定依据，系本案医疗过错鉴定不能出具鉴定结论的主要原因。故患方要求医方承担赔偿责任，应予支持，因患者的死亡系因其自有疾病造成，综合认定区医院承担80%的责任，判决赔偿患方各项损失共计92万余元。

区医院不服，提起上诉。其认为本案涉及的住院病历不属于电子病历，患方不同意以医院提交的纸质住院病历作为鉴定依据，导致其举证不能，应当驳回诉讼请求。患者并非在区医院去世，亦未进行鉴定确认死亡原因，一审法院确认其死亡与区医院医疗行为之间具有因果关系，系认定事实错误。患方认为，医院即使数据库丢失，也应该按照时间顺序进行丢失，而不是其提交数据表现的跳跃式的将某时间段的数据库丢失，患方有理由相信区医院的数据库丢失文件并非偶然。

二审法院认为，本案涉及的电子病历缺少患者的诊疗记录数据，医院没有提供该部分数据，一审法院推定其有过错符合法律规定，应予以维持。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

在医疗信息化快速发展的今天，电子病历已逐渐取代传统纸质病历，成为医疗机构诊疗活动的重要记录方式。然而，电子病历在带来便利的同时，也给医疗机构的管理与法律风险防控带来了新的挑战，实践中因电子病历的管理不完善问题引发了诸多医疗纠纷。

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。即使医院将电子病历打印成纸质版本，原始电子数据仍属于电子病历的范畴。在本案中，区医院上诉称本案涉及的住院病历不属于电子病历，这一观点显然与法律规定相悖。电子病历与纸质病历具有同等法律效力，医院不能以系统升级或技术问题为由推卸对电子病历的管理责任。故此，其上诉理由没有得到二审法院的支持。

电子病历应确保医疗信息的准确性、完整性与可得性，实施数据安全保障措施，防范未授权访问或篡改。按照规定，住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。医疗机构在进行系统升级时，需提前做好充分的数据备份工作，并确保升级过程不会对原始数据造成破坏或丢失。而本案医院在系统升级后，未能妥善保留原始“数据库全监控文件”，且工程师修复磁带机后提取的数据缺少关键时间段文件，反映出其在系统升级与数据备份管理方面存在严重缺陷。因此，医疗机构应建立完善的电子病历数据长期保存机制，以满足可能出现的医疗纠纷处理、医疗质量追溯等需求。

在医疗损害诉讼中，病历资料的真实性和完整性是进行医疗过错鉴定的基础。若患方对医疗机构提供的病历资料真实性和完整性提出合理质疑，且有证据表明病历可能存在篡改、伪造等情况，鉴定机构有权拒绝受理鉴定申请或对鉴定意见的效力产生负面影响。本案中，由于医院缺失关键日志文件，患方对医院提供的病历资料真实性提出质疑，导致鉴定机构无法进行鉴定。法院认为，医院未能提供完整的病历资料，系本案医疗过错鉴定不能出具鉴定结论的主要原因，因此推定医院有过错。

医疗损害责任一般适用过错责任原则，即患者需举证证明医疗机构存在过错。然而，《民法典》第 1222 条规定了三种推定医疗机构过错的情形：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。本案中，区医院缺失部分数据库日志文件，法院认定其属于“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料”的情形，推定区医院有过错，举证责任转移至医院。即使患方拒绝申请医疗过错鉴定，医院仍需承担举证责任，但其未能提供完整的病历资料，导致鉴定无法进行，最终承担不利后果。

电子病历管理的合规性直接关系到医疗纠纷的处理结果，当电子数据成为证据，当日志成为证言，那些被忽视的系统日志、不完整的备份记录、模糊的操作痕迹，终将在法庭上被一一放大，医疗机构必须重新审视电子病历管理的法律意义。加强电子病历管理，不仅是对患者安全的保障，更是医疗机构自我保护的必要手段。毕竟，在法律的显微镜下，每一个字节都可能成为决定责任的关键证据。只有依法依规管理电子病历，才能在医疗纠纷中占据主动，维护自身合法权益，同时保障患者的利益。