医疗事故技术鉴定陈述书

患 方：王某医 方：中国人民解放军空军总医院
陈述人：患方代理人 北京市盈科律师事务所 张振峰

尊敬的各位专家、医学会领导：
患者王某与中国人民解放军*****医院医疗损害纠纷一案，已经北京市海淀区医学会组织专家进行了初次鉴定，鉴定结论为三级甲等医疗事故、医院承担次要责任。
对此结论，我方有异议。我方认为，该案构成三级甲等医疗事故、医方应承担全部责任。以下是我方的陈述意见，请专家组予以采纳。
一、简要治疗经过：
患者2006年9月22日以“胃镜检查发现胃粘膜下包块2周”为主诉在中国人民解放军空军总医院住院治疗，入院诊断为：1、胃底间质瘤 2、十二指肠球部溃疡 3、肝多发囊肿。于同年10月19日行手术治疗，拟手术名称为：剖腹探查术、根治性胃大部切除术。麻醉方式为：全麻。手术8：30开始，13：00结束，历时五个半小时，实际手术名称为：剖腹探查术、部分胃切除术、脾切除。术后诊断：1、胃间质细胞瘤 2、肝囊肿。
二、关于医方存在的违法及过错：
（1） 术前准备不充分，术中违反操作常规
根据《执业医师法》第二十二条规定，医师在执业活动中履行下列义务：1、遵守法律、法规，遵守技术操作规范；2、树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务。
本案医方作为大型的、三级甲等医疗机构，在诊疗活动中，完全有责任、有条件、有能力、也有义务按照医疗护理常规进行操作，使病人得到正确的、适当的诊治，同时应在现行医学科学发展水平的基础上，尽可能的避免不良后果的发生。
根据解剖学，脾脏质地较脆，通过脾胃、脾结肠、脾膈和脾肾韧带等固定于左上腹部，在胃切除术操作过程中，这些韧带传导拉力，如果术中不注意保护，易造成脾撕裂伤。所以术者动作应轻柔，助手拉钩的位置、拉力要适当。
在本案中，被告显然未尽充分的、必要的注意义务，从术前小结及手术同意书中可以看出，医方没有对术中可能发生的脾损伤的后果进行充分预见并采取有效的避免措施，即在这两份文件中对脾损伤的可能无任何描述。由此可以说明医方在术中没有采取相应手段对脾脏以保护，从而发生了脾脏损伤。
手术记录：“发现脾脏下极有损伤，经反复压迫止血和缝扎止血后不能止住，遂行脾脏切除。”根据外科相关资料，脾损伤的处理方法有压迫、电凝、胶黏、缝扎、脾动脉结扎、部分切除等，而反复缝扎会造成新的脾损伤。缝合的正确方法是，应将脾脏充分游离，托出操作，选择合适的针线并针脚处加垫片缝合，确认止血后再回复原位。医方显然没有遵循这一常规，而是草率处理后一切了之，全然不顾一个健康的脾脏对机体保持健康的价值，这显然是对患者身体权、健康权的漠视。
（2）医方没有履行充分告知义务，并刻意隐瞒脾脏切除事实
《执业医师法》第二十六条规定，医师应当如实向患者或者其家属介绍病情。《医疗机构管理条例》第三十三条规定，医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字。
本案中，术前医方根本就没能预见到脾脏损伤的可能，所以更谈不上对此风险的告知；术中，当发现脾脏损伤时，医方应立即告知患者家属，以保证患者及家属的知情权，在切除脾脏时更应该取得患者或家属的同意，并应用通俗的语言充分告知脾脏的生理功能、切除脾脏可能带来的对患者健康的影响。但是，本案中，医方不仅不告知，而是采取隐瞒的态度，直到术后数日复查B超时，患者才发现脾脏缺失。
（3）病历存在不真实现象，且前后矛盾，其描述与患者实际状况不符
《病历书写基本规范》第三条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
本案中，手术记录：“胃大弯与脾脏有粘连，且粘连致密”。
根据腹部外科学常识，脏器粘连的常见因素有手术、腹腔感染、创伤、出血、异物等，而本案患者是飞行员体质，根据此次住院病历记载，患者平素健康。
所谓“粘连”，只能是医方非客观、非真实的描述，意在推脱其责任。
本案中，病历记载前后矛盾，真假难辨，如：12月1日普外科讨论：“术中因解剖变异等因素，脾出血无法止住，行切除。”该描述与手术记录“胃大弯与脾脏有粘连，且粘连致密”前后不一，患者到底是“粘连”还是“变异”，前后说法迥异；再如：术中失血量的记录，麻醉单2300ml，手术记录1500ml，两者相差800ml，我们有理由提出质疑：800ml鲜血去哪儿了？
三、关于损害后果：
本案中，患者患的是胃间质细胞瘤，北京肿瘤医院明确诊断为恶性肿瘤。
根据生理学理论，脾脏是机体最大的免疫器官，是机体细胞免疫和体液免疫的中心，并通过多种机制发挥抗肿瘤作用。脾脏切除导致细胞免疫和体液免疫功能的紊乱，将影响肿瘤的发生和发展。
患者健康的脾脏被无端切除，免疫功能下降，将终生处于对感染高度敏感的危险之中，这势必给患者的身心健康造成重大影响。
四、 关于医疗行为与损害结果之间的因果关系：
本案中，医方在诊疗过程中，严重违反常规，不认真履行充分注意义务，不履行充分告知义务，导致严重的人身损害后果，违法行为与损害后果之间存在直接的因果关系。

综上，我方认为，医方在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、法规及治疗护理规范、常规，造成了患方人身损害的严重后果，依照《医疗事故处理条例》的规定，应鉴定为三级甲等医疗事故，并由医方承担全部责任。
在海淀区医学会组织的初次鉴定中，认为“医源性脾损伤是常见并发症”、“术后恢复良好”、“目前无不良后果”， 由此认定医院承担次要责任。我方认为其认定是不客观的、不科学的。科学精神的实质内涵是实证，即尊重事实、诚实正直，并进行符合逻辑的思维，这是科学的重要品质所在。医源性脾损伤的确是常见并发症，但如果术前重视、术中保护、出现损伤时正确处理，是可以避免脾脏切除的；所谓“术后恢复良好、目前无不良后果”更是于事实相左，明明是健康的脾脏没了，怎么能是无不良后果呢？仅仅是手术切口愈合了就可以叫做术后恢复良好吗？

尊敬的各位专家，医学科学是非常严谨的科学，希望专家组本着科学的精神，客观地指出本案中医疗行为的过失与不足，给患方一个公正的鉴定结论，以保障患者合法的权益，从而也能够促使医疗机构及其医务人员自我纠错，促进医疗水平的提高。谢谢！
此致
医疗事故技术鉴定委员会
患方：王某
2009年7月22日
附——文献资料：
1. 方先业主编：《腹部外科手术技巧》，人民军医出版社第2版，第135-136页，第11章第二节“手术中脾损伤”。
2. 代文杰、朱化强、姜洪池：《腹部手术致医源性脾损伤的原因及处理》，载《临床外科杂志》2006年7月第14卷第7期。作者单位：哈尔滨医科大学第一临床医学院肝胆胰外科。
3. 段雅琦、梁萍：《脾切除后暴发性感染与脾脏的免疫功能》，载《中国危重病急救医学》2006年1月第18卷第1期。作者单位：解放军总医院超声科。
4. 李文慧、高峰、杨文举、韩晓鹏：《胃切除术致脾损伤》，载《临床误诊误治》2001年第14卷第4期。作者单位：兰州军区总医院。