肠梗阻治疗延误，术后吻合口瘘未及时处理

及抗感染不力致人死亡

一、诊疗经过

患者，女，33岁，2022年8月，患者因腹胀伴停止排便半月余为主诉就诊某医院处，医生以肠梗阻收入肿瘤外科，患者平素体健，入院被诊断为肠梗阻。经腹部平片示，结肠大量肠内容物，医生考虑乙-结肠段梗阻可能。9月初，医生对患者行腹腔镜探查+降结肠切除术，标本解剖见巨大粪石，术后诊断降结肠粪石性梗阻。术后第10日，医生对患者行全腹CT平扫+三维重建后，考虑左下腹术区吻合口瘘。随后，患者相关指标出现明显异常，但该院未采取相应积极有效妥当措施，期间也未邀请相关专家会诊，导致患者病情日益加重、延误治疗时机。10初，患者已休克，病情危重，该院才邀请心内科、重症医学科会诊，重症医学科会诊意见是建议开腹探查明确病因，此时，检验科危急值回报示：患者血清肌钙蛋白Ⅰ测定(CTNI)368.6↑ng/L，该院考虑腹腔感染引起的脓毒血症致心肌受损，当日15:45时，该院才对患者行开腹探查+回肠造口术，术中患者处于休克状态，术后带气管插管转入ICU，不久患者心跳停止，被宣布临床死亡。

二、诉讼经过

原告方就上述情况向我所本律师咨询，询问该院对患者实施诊疗过程中是否存在过错等，本律师查阅相关病历材料结合原告陈述，认为诊所对患者诊疗过程中医方手术前准备不足，手术不及时，对吻合瘘未尽注意义务，延误治疗时机等过错，最终造成患者死亡的损害后果，建议先与医方协商解决，协商不成可以考虑通过诉讼方式解决。原告方经过慎重考虑，决定委托我所向人民法院提起诉讼。法院经过审理，同意启动原告方提出的过错鉴定。摇号选定福建某司法鉴定所进行医疗过错鉴定。

听证上，本律师详细陈述原告方意见，认为该院在对患者实施诊疗过程中，对患者病情评估不足，未重视患者病情变化，延误治疗最终导致患者死亡。鉴定机构采纳了患方大部分意见，认为该院未及时行手术、未请相关科室会诊、开服探查不及时、未尽充分告知义务等过错。医方的诊疗行为与患者死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，该院应负主要责任，建议过错行为参与度为60%-90%。最终一审认为，该院应对患者的各项损失承担75%的赔偿责任，遂判令该院向原告赔偿148万余元，双方皆未提起上诉。

三、评析

本案关键焦点为某医院对患者诊疗过程中具体存在哪些过错？

1.术前准备不足，手术不及时，会诊不及时

鉴定意见书分析说明部分表述，对于肠梗阻患者，若经24-48小时非手术治疗症状无法缓解，应当及早手术。本案患者入院10日后才手术，错过手术时机，迟延治疗，加重患者病情的错误。患者入院次日多项数值显示异常，即便该院认为患者还无需手术治疗，在此期间也应当对患者心肺功能、血糖等进行检查或复查，以便做好术前准备不足。患者入院后医生一直认为肠梗阻系肿瘤导致的可能性更大，但是在将患者转入肿瘤外科后，却又未根据相应规范展开明确诊断或进行更细致的检查。术前医方考虑“如有梗阻受限考虑粪块堵塞”，对于这种可能只要结合腹腔镜探查，就可排除肿瘤可能，但术中该院转为剖腹探查，还因手术过程操作不当未行造口术导致患者腹腔感染、吻合口瘘发生，更是过错严重。该院对于患者病因的不确定性，导致其对患者的治疗无法做到准确有效，最终导致患者损害结果发生。

会诊不及时。《会诊记录单》示：10月1日12:44请内分泌科院内紧急会诊，而该科于10月1日13:50时才会诊；10月1日13:05、13:46分别请神志病科、ICU科院内紧急会诊，而神志病科无落款具体时间、ICU科于当日14:10时才会诊。依据国家卫健委发布《医疗质量安全核心制度要点》第三条会诊制度：“按病情紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。机构内急会诊应当在会诊请求发出后10分钟内到位，普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。”。该院上述会诊行为明显超出10分钟，显然不符合该制度的规定。

2.对吻合瘘未尽注意义务，延误最佳治疗时机

对于肠梗阻患者，术后要给予充分的抗生素治疗，防止感染，同时也要加强营养支持，术后不能进食，需要通过静脉输注高浓度的营养液，促进吻合口愈合，防止出现吻合口瘘，而该院在患者住院期间未予充分补充维生素，存在过错。

术后第3天患者手术切口仍渗血渗液,该院在无拔管指征的情况下予以拔除胃管，亦未行胃肠减压；术后第7日0:30患者出现发热，畏寒，切口疼痛等症状，11:17查房时，患者血象高居不下，手术切口持续渗血渗液，引流管出现粪渣或粪水，右上腹压痛、反跳痛，墨菲氏征阳性，该院仅考虑胆囊炎发作。进行DR检查时由于患者呕吐，无法确认造影剂是否进入腹腔，该检查无法确切反应真实病情，但该院并未再次实施或进行另外的检查方式，反而以此认定未见吻合口狭窄及造影剂外漏现象。术后第10日CT检查报告单示，降结肠术后，左下腹术吻合口周围脂肪间隙模糊并见造影剂外渗，周围引流管内可见造影剂，考虑左下腹术区吻合口瘘，但该院仍予病情续观。10月初患者腹水检出大肠埃希菌和粪肠球菌，出现感染性休克，但该院并未立即抢救，12时后才邀请各科会诊，14时患者昏迷，病情危重，该院此时才考虑腹腔感染引起脓毒血症，予以手术清除腹腔感染灶，但已错过最佳治疗时机。根据《普通外科诊疗术后并发症预防与处理》（主编卢云，人民卫生出版社，2017年8月第2版，第六章结直肠手术的并发症及处理，第四节吻合口瘘，第108-109页）可知，吻合技术欠缺、手术时间超过2小时等均会导致吻合口瘘。若高度怀疑吻合口瘘而一时无法确诊可行泛影葡胺低张力消化道造影，以及CT或MRI检查。临床上发热、腹痛、腹胀和腹膜刺激征象的患者，不论引流管中有无粪汁流出，应毫不犹豫立刻剖腹探查，应尽早行结肠造口术。该院在患者术后一个月的时间内，对于吻合口痿的预防不到位，未及时检查确认病情，多次错过治疗时机，在患者最为虚弱、病情最为危重的时候才开展手术，更是加速了患者死亡后果的发生。

3.对患者抗感染治疗不够有力

术后第1日17:33该院予以头孢他啶抗感染，此后患者白细胞等数值仍显示异常，直至术后第7日患者引流管出现粪水及腹膜刺激征时，该院才升级用舒普深抗感染，后患者各项数值居高不下，感染情况并未缓解。患者于术后第7日、10日已确诊吻合口瘘，第7日、8日送检腹水中已检出大肠埃希菌和粪肠球菌,对此该院并未记载药敏结果，也未调整治疗方案，更没有加强抗感染，仍以病情续观处理，并未尽早行结肠造口术；术后第20日患者腹水检出大肠埃希菌和粪肠球菌,其仍未调整治疗方案，依旧仅予以阿米卡星抗菌；10月初患者腹水检出大肠埃希菌和粪肠球菌，患者病危，该院才考虑脓血症中毒休克，但是紧接着是建议开腔探查，才医嘱予以（美平）注射用美罗培南、注射用万古霉素，但为时已晚。该院对患者未重视、未行药敏并及时调整抗感染用药，治疗措施不够有力，未尽注意义务，其抢救措施也不够有力，存在过错。

4.患者不具备胃管拔管指征，该院存在护理不到位的过错

术后第28日晚，患者出现头晕，手脚无力，冒冷汗，四肢冰冷，口齿不清，精神倦怠等症状。第29日患者症状加重，该院仅告知家属可能是营养不良，并改动当日用药量，并未采取其他措施。第30日10:07查房记录示，胃肠减压引流液400ml,腹部切口仍渗血渗液，该院在未做任何检查与说明的情况下，认为长时间插管影响营养的摄取直接将患者胃管拔出，之后患者状态相较28日晚更加严重。该院在不具备拔管指征的情况下拔除引流管，随后患者病情加重出现心率加速，全腹压痛，反跳痛的情况，进一步印证患者不具备拔管指征，故该院上述拔管行为存在明显过错。

该院存在护理不当情形，依据长期医嘱单与护理记录可知，该院并未落实执行“一级护理”“中心吸氧”等医嘱，同时还存在未对患者生命征未进行记载的问题，第28至30日期间,患者右侧引流管患处腐烂严重，出现破口发炎、流血水的现象，系该处固定松动导致，但该院仅进行伤口缝合固定，对患者切口及引流管护理也不到位。

此外，该院对患者贫血、低蛋白血症、乳酸血症未及时予以纠正等，还存在医生资质及病历书写的问题。

综上，本律师认为，该院对患者实施诊疗过程中的诸多过错对患者死亡后果的发生造成极大影响，其中术后抗感染不力更是加速患者的死亡，患者自身病情并不危重，最终患者却由于该院术后未能有效控制患者腹腔感染而死于脓毒性（感染性）休克，因此该院应承担主要以上责任。