骨肉瘤医疗事故损害

       2012年12月12日，赵某左股骨发生病理性骨折，入住沈阳某医院，经诊断为骨肉瘤。2012年12月18日，行左股骨病损切除术，术后予以化疗。2013年12月19日，赵某腿部骨肉瘤复发。2013年11月14日，赵某带患者至某医院处治疗并于2013年11月21日入住被告骨肿瘤科病房。2013年12月9日，某医院为患者行左股骨下段肿瘤型人工假体置换术。术后赵某手术伤口迟延愈合。2014年1月2日患者出院回家休养。2014年2月26日，患者于外院行胸部CT检查为骨肿瘤肺转移。2014年3月4日，赵某上二线化疗。2014年3月27日，某医院为患者上一线化疗。2014年9月2日至2014年11月5日患者医院住院治疗。2014年11月4日，患者死亡。

案件审理中，法院组织双方当事人进行立案前医疗过错鉴定，赵某申请对某医院对患者的诊疗行为有无过错及因果关系参与度进行鉴定。经随机确定，法院委托北京某司法科学证据鉴定中心对本案进行司法鉴定。2015年11月4日，该鉴定中心作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见分析摘抄如下:

本案患者因骨肉瘤在当地医院行外科手术治疗之后复发赴某院对患者行左股骨肿瘤切除、人工假体置换术。但术后局部手术创口愈合不佳，肿瘤再次复发及肺部转移。虽然后期经医院反复住院予以化疗，但最终医治无效死亡。因此本案争议的焦点在于某医院在诊疗过程中，其治疗方案的确定是否妥当。对此结合临床医学理论、诊疗指南要求说明如下：

       骨肉瘤是临床常见、好发于青少年的恶性骨肿瘤，其中大部分发生于股骨远端，胫骨上端及肱骨上端。多数骨肉瘤患者的首发症状为局部疼痛及肿胀,经影像学检查和病理学检查可以进一步明确诊断。该恶性肿瘤易发生局部浸润和远处转移例如肺转移最为常见,也是影响患者生存、以及保肢或截肢治疗方案确定的因素。骨肉瘤的外科治疗目的是彻底切除局部病灶避免局部复发和远处转移以挽救患者生命,因此在过去的年代临床上多采用截肢术来实现上述目标。但临床医学文献报道仅有10%-20%患者能够长期生存。Enneking等经过多年的临床观察发现导致患者死亡往往是因肺脏转移而并非局部复发,从而临床治疗转向开始尝试整块切除肿瘤及其周围受累的软组织,然后利用异体骨、自体骨或假体修复遗留的骨缺损,以挽救和保留肢体的功能。现代临床骨外科对于骨肉瘤的治疗是在影像、化疗、放疗等多学科共同发展的基础上所实现。对于骨肉瘤患者来说,保肢过程中外科手术的安全边缘却是极为重要的,它与患者术后的局部复发率密切相关。2000年由我国骨科专业领域院士及知名专家举行的《全国保肢回忆座谈会会议纪要》之中,已经对规范保肢手术适应症提出规范性要求。2012年中国临床肿瘤学会骨肉瘤专家委员会颁布的《经典型骨肉瘤临床诊疗专家共识》之中,对骨肉瘤的规范性治疗包括保肢和截肢适应症等提出了进一步的专家共识观点。据送检材料记载,患者赵某时年8岁,收入某医院之前曾因摔伤后左股骨骨折在当地医院于2012年12月18日全麻下行左股骨病灶刮除植骨内固定术,术后病理结果示骨肉瘤。遂行15周期的表柔比星+卡铂、环磷酰胺+更生霉素+平阳霉素化疗方案,但效界不佳，在化疗结束前复查左股骨X线示左股骨中下段骨肉瘤病情复发；结合某医院在患者入院时专科查体见手术瘢痕处可及质硬、边界不清、活动度较大包块（直径约10CM），提示患者骨肉瘤病情复发、占位体积较大已存在局部扩散及化疗药物敏感性不佳特点，且术后肿瘤坏死率为44.7%，介于Ⅰ-Ⅱ级范围，表明化疗仍难以达到轻度有效地程度。

对于患者骨肉瘤病情,根据《经典型骨肉瘤临床诊治专家共识》、《股骨下端骨肉瘤临床路径（2011年版）》的要求，结合其已经行手术治疗+化疗后出现局部复发的特点，应对其进行全面检查和临床分期，以查明患者是否出现远处转移及局部病变范围，为确定妥当治疗方案奠定基础。审查送检病历材料，医院在患者入院后行胸部和双下肢X线检查，胸部CT检查、左大腿MRI检查及全身骨骼核医学检查，符合临床诊疗规范和专家共识的要求。依据术前所实施的相关检查,患者胸部肺组织未见明确的转移性病灶,左股骨中下段骨质破坏及肿块形成,周围股中间、骨外肌、骨二头肌受到累及现象,表明患者骨肉瘤在既往手术的基础上并非局限于骨内,而已累及骨外软组织,未见区域性或远处转移依据,在骨肉瘤分期方面具有Ⅱb期特点。因此,本案患者骨肉瘤病情选择保肢手术,其保肢效果术前尚不能完全确定，对此医院应在术前向患者方进行全面告知，手术方案应将替代治疗方案（截肢）以及其个体化特点在预后的不佳性（例如既往已进行骨肉瘤手术后复发、局部肿瘤占位性体积较大并扩散至周围肌肉组织、经15周期化疗效果不佳，虽未见明确肺转移影像学所见但仍存在转移可能性，保肢术后仍可能预后不佳等）。

       据手术记录记载,医院在2013年12月9日行左股骨肿瘤切除术+人工假体重建术，术中切除股骨肿瘤以及部分附着的肌纤维组织。临床指南指出手术原则应达到广泛切除和根治性外科边界切除的要求。复阅本案术前骨路扫描检查结果示,左股骨中下段局部膨大变形,可见一较大范围的团块不均高密度放射性浓聚灶,并在该浓聚灶上方(靠股骨近端)可见一较小范围的点状放射性浓聚灶。对此,医院未能结合MRI检查结果对该左大腿靠近股骨近端的较小范围点状放射性浓缩灶进行进一步检查例如局部活检,以便确定手术广泛性切除外科边界的确定。复阅术后再次复查骨骼扫描片,该左大腿靠近股骨近端的较小范围点状放射性浓缩灶较术前更为明显,提示肿瘤的残留可能性,且不能排除在肺部转移病灶问题上具有一定的作用。因此,某医院在术前明确病变范围、确定手术切除的广泛范围边界、防范术后恶性肿瘤远处转移方面存在过错。

       患者术后伤口局部愈合不良,在伤口未完全愈合即未完全拆线的情况下，予患者出院不符合住院病管理的一般性要求；患者在临出院前未例行相应的常规医学检查,特别是未行临床影像学检查,对于判断患儿术后有无肿瘤转移等问题具有不利影响。但根据《经典性骨肉瘤临床诊疗专家共识》，最初2年时每三个月进行一次随访，随访内容包括全面体检、局部X线、骨扫描、胸部影像学检查（胸部CT）和功能评分。《股骨下段骨肉瘤临床路径（2011版）》在术前检查方面要求行胸片、根据病情行CT和MRI和全身骨扫描，在出院标准要求行X线检查假体位置满意，未提及再次胸部复查X线或CT检查。因此，医院在患者2014年1月2日出院医嘱记载：1月后返院行术后化疗、定期复查、不适随诊,该出院医嘱符合临床规范要求。但患者返院时间为2014年3月4日，且在返院前2014年2月26日经外院胸部CT检查肺转移。对此分析认为，患者出院后随诊及遵照医嘱按时返院接受化疗，对于病情复查，诊疗以及控制具有重要意义。对于患者具体未能按时返院复查的原因本次鉴定不予评价。

关于术后伤口愈合及肺转移相关治疗问题。

       审查送检材料，患者术后长期存在伤口愈合不佳的客观事实。患者住院期间曾行血培养、血厌氧菌培养＋鉴定的检验等，其检验结果未生长出细菌。由此分析认为，患者术后伤口脂肪化，化疗后一定程度的骨髓抑制，机体免疫力低下以及人工假体置入后机体产生排异反应等因素，应属于术后并发症。本案中关于化疗的问题，骨肉瘤的诊疗中化疗方法具有重要的作用和地位。某医院在患者术后出院医嘱规定一个月后返院行术后化疗，定期复查，不适随诊，符合疾病治疗要求和医学规范。根据临床指南和实践，常用大剂量甲氨蝶呤、环磷酰胺、阿霉素和顺铂等，上述药物具有毒性高，毒副作用大的药理特点。在药物选择上专家共识认为，术前化疗反应好则维持药物种类和计量，术前化疗反应差则更换药物种类或加大剂量强度。本案患者术后肿瘤细胞坏死率评定在Ⅰ-Ⅱ级范围，表明其术前化疗反应不佳。因此，更换化疗药物种类或之前运用的一线常用药物加大剂量强度，均符合临床规范要求，但在具体运用二线联合化疗方式方面，目前全国缺乏统一标准规范化治疗方案。本案患者于2014年3月4日第二次返回某医院接受诊疗，医院予以伊泰达＋恩度二线药物进行化疗符合临床治疗原则。但鉴于针对骨肉瘤患者出现肺转移情况下国内医学专业领域仍没有统一的二线化疗方案。临床实践是针对患者病情实际情况，选择改变原化疗方案，加大化疗剂量等个性化方案，但临床效果不理想，多发肺转移患者5年生存率不足18%。由此分析认为,在骨肉瘤术后复发特别是肺转移的药物治疗方面,临床医学存在明显的局限性。

骨肉瘤术后复发和肺转移的处理。

       骨肉瘤患者在接受正规治疗后,仍然有约50%的患者会出现局部复发或者是肺部转移。对于这些复发和转移性患者,采取多种治疗手段联合同步进行往往能取得一定的治疗效果,特别是原位复发者效果尤为明显。对于肺转移患者,如若在保证肺功能的前提下手术能完全去除转移病灶，临床专家主张在配合全身化疗等辅助治疗的情况下积极开胸切除,此法可能延长肺转移骨肿瘤患者的生存时间。因此,临床专家共识指出骨肉瘤远隔转移也可考虑酌情手术治疗，在治疗效果上专家共识指出肺转移者经与胸外科医师分析讨论后认为可以完全切除者，预后接近未转移者。因此，本案患者第二次住院时，针对其出现双肺转移情况医院应邀请胸外科进行会诊讨论，评价是否具有手术治疗的可能性。审查送检病历，发现患者因肺转移入院后，医院未能对是否手术治疗进行会诊讨论，而单纯予以药物治疗，不符合医学治疗的程序性要求。

       审查送检材料，患者因罹患左股骨中下段骨肉瘤，在当地医院行肿瘤处理及化疗后，因肿瘤复发而转入某医院住院治疗并行肿瘤切除肿瘤型人工假体置换术，术后化疗效果不满意，肿瘤进展至恶性肿瘤晚期（肺转移、胸膜转移），病情逐渐加重，营养状态差及低蛋白血症、贫血，最终呼吸循环衰竭死亡。分析认为患者的死亡主要源于骨肉瘤疾病本身特点。但某医院在诊疗过程中医疗行为过错主要体现在对本案病情特殊性的认识、入院后治疗方案相关内容的确定和告知、术后出现肺转移的治疗方案会诊讨论等，存在告知上的不足且影响到具体治疗方案的确定和治疗效果的评价，对疾病的演变、发展、转归具有一定的不利影响。因此，医院的诊疗行为存在过错，该过错与被鉴定人赵某的死亡后果具有一定的因果关系。

损害后果中因果关系程度的评定，实际上属于目前法医临床学领域最具有争议的工作，不同诉讼参与人或不同鉴定机构鉴定人可具有各自的评价观点，本次鉴定认为该因果关系程度评定的本质是建立在鉴定人内心判断基础上的学理性观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定考虑的因素有：（1）患者罹患骨肉瘤的恶性程度高。临床具有难治性，预后不良；（2）患者在某医院诊疗前，在当地已接受过相应外科手术及化疗,但出现复发现象,临床诊疗难度进一步加大；(3)患者骨肉瘤肿瘤细胞坏死率仅为44.7%,介于Ⅰ~Ⅱ级范围,对诸多化疗药物不敏感,反应差,疗效不确切；(4)骨肉瘤双肺多发转移瘤,病死率高；(5)现代医学在骨肉瘤的治疗方面存在明显局限性；(6)医院医疗行为存在过错等。基于以上因素分析,本次鉴定认为医院的医疗过错与赵某死亡之间的结果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之同的因果关系程度,从法医学立场分析介于轻微~次要因果关系程度之同范国,是否妥当供法庭审理裁定参考。

鉴定意见：某医院在对被鉴定人赵某的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人死亡结果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场分析介于轻微-次要因果关系程度之间范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。

鉴定报告作出后，赵某与某医院双方均不认可鉴定结论，书面提出质询提纲，鉴定机构复函称双方所述问题已经在鉴定报告中详细阐述，不再再次回复。赵某提出鉴定人出庭接受质询申请，鉴定人何某出庭接受了赵某质询，鉴定人就医院是否遗漏病灶、治疗方案选择、是否达到了手术目的、伤口愈合问题等主要答复观点本院概括如下：

患者是左侧大腿股骨下端恶性肿瘤引起骨折，骨折后在沈阳某医院做过手术，肿瘤切除，化疗后，患者大腿肿瘤再次复发后。到某医院，主要是针对患肢，针对患者进行保肢治疗，医院在手术前检查中，发现后原肿瘤部位有病灶，靠近大腿上端也有可疑病灶，医院做了核磁，但是手术做了保肢的手术，保肢的手术尽量把肿瘤的范围切干净。本次手术把大腿下端的复发的肿瘤给切除了，上端的可疑病灶没有进行进一步的确认，没有切除。手术之后，再次出现复发，检查时，病灶被明确，范围加大。在鉴定中我们认定某医院存在过错。术前讨论记录中没有提及和讨论。根据骨肉瘤临床指南要求，广泛切除或根治性切除。只要能达到一个标准就是达到目的了。本案没有达到根治性切除，但是可以是广泛性切除或达到手术目的。本案达到了广泛性切除的目的。患者是再复发，到某医院时肿瘤已经增大的比较大，将近10cm。没有包膜，容易扩散转移，即局部浸润。根治性切除有很大的困难性，涉及到是否保肢的问题。脚切除后对患者生活影响大，技术提高后能保肢就保肢，尽量保肢。即保肢又要进行根治性切除难度很大。只能把能看到的病灶尽可能切除。患者是适合保肢还是根治治疗在临床上争议最大的学术问题，专家都没有统一观点，保肢和截肢治疗在术后治疗的差异不大。怎么选择在充分告知的基础上，根据法律规定，由患者方决定治疗方案。患者在术前，患者肿瘤的化疗效果不好。截肢的适应症的第一条患者自己要求截肢,第二条是化疗无效2B期肿瘤。现在2B期肿瘤无效，化疗无效和化疗效果不好不是一个概念。化疗无效的，2B期肿瘤应当截肢。医生只能告知，最终是否截肢还是患者方同意。化疗反应好是指化疗后细胞死亡率达到50%以上，本案患者是细胞死亡率44.7%，是接近，但没有达到效果好的程度。效果欠佳。

我们不认同本案患者就本案而言术前必须截肢或者必须保肢。手术刀口不愈合，化疗方面，临床指南上没有明确规定。患者入院后，经过治疗，从病历上记载：化疗过程中，伤口逐渐愈合，第四次住院时，2014年10月16日，伤口就成综合式结痂。从病历上显示，化疗没有对伤口的愈合产生影响。没有说伤口不愈合就不能做化疗，医疗规范没有明确说明。病历上看，医院应当加强局部换药。给予对症的支持治疗，给患者身体输液，补给营养。术前CT检查虽未发现明显转移病灶，但不能确认不能排除。临床上，鉴定不能单纯看报告，要结合CT片。虽然没有明确确诊，我们复阅CT可见可疑病灶，手术前有可疑病灶，但是没有办法确诊。

庭审中，赵某与某医院对鉴定意见书所述的赵某诊疗过程均无异议，赵某不认可鉴定结论，认为某医院应承担主要责任，主张某医院按照60%的责任比例承担相应责任。某医院不认可鉴定结论，认为诊疗过程符合医学常规，不存在过错，不同意赵某的全部诉讼请求。

一审法院认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。患者死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担相应侵权责任。就医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。对于鉴定人出具的鉴定意见，当事人可以进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。

本案经当事人申请，法院委托具有相应资质的司法鉴定单位进行了医疗过错司法鉴定，鉴定程序合法。患者赵某患骨肉瘤复发至某医院处就诊并行左股骨病灶刮除植骨内固定术。术前骨路扫描检查结果示,左股骨中下段局部膨大变形,可见一较大范围的团块不均高密度放射性浓聚灶,并在该浓聚文生上方(靠股骨近端)可见一较小范围的点状放射性浓聚灶。对此,医院未能结合MRI检查结果对该左大腿靠近股骨近端的较小范围点状放射性浓缩灶进行进一步检查例如局部活检,以便确定手术广泛性切除外科边界的确定。复阅术后再次复查骨骼扫描片,该左大腿靠近股骨近端的较小范围点状放射性浓缩灶较术前更为明显,提示肿瘤的残留可能性,被告对此亦未针对性处理。某医院对患者术前明确病变范围及确定手术切除的广泛范围边界、术后预防肿瘤远端转移方面存在一定过错。又因骨肉瘤为严重恶性疾病，肿瘤恶性程度高，具有难治性，预后不良等特点，结合患者在某医院诊疗前在当地已接受过相应外科手术及化疗近一年,但出现复发进一步加大被告的诊疗难度，化疗后肿瘤死亡率较低，对药物不敏感,反应差,疗效不确切，骨肉瘤双肺多发转移瘤,病死率高等，现代医学发现的局限性也制约了该疾病的诊断、手术成功率。法院认定患者本身疾病为其死亡的绝大部分原因，某医院的术前及术后存在的一定诊疗过失为患者死亡的小部分原因。鉴定意见书说理充分，依据客观，有理有据，法院予以认可。参考鉴定意见，法院认定某医院对患者死亡后果承担20%的侵权责任。赵某诉请及被告答辩意见，缺乏事实与法律依据，法院不予采纳。

判决:一、判决生效之日起十五日内，某医院赔偿赵某医疗费一万八千二百七十六元九角、住院伙食补助费一千六百二十元、营养费二千零八十八元、护理费一万三千九百二十元、交通费二千六百元、住宿费二千元、死亡赔偿金二十一万一千四百三十六元、丧葬费八千五百零三元二角、精神损害抚慰金二万元，以上共计二十八万零四百四十四元一角。

二、驳回赵某的其他诉讼请求。

 骨肉瘤医疗事故损害