脑膜瘤手术出血医疗事故损害

马某向本院提起诉讼请求：

1999年发现马某老是肚子疼，去一些医院诊治没有明显效果，后来马某经常感到眼睛猛地一暗，持续时间约一分钟左右，十天或半个月发作一次。经许昌市医院CT检查发现头部长有肿瘤，诊断为脑膜瘤；2000年3月在医院做一次伽马刀手术，效果不明显；2001年1月到某总医院住院，2001年2月6日行经右颞下入路肿瘤次全切手术，术中未能将肿瘤全部切除；术后患者于2月15日出院。回郑州疗养一段时间，并在医院做了放疗。但回家后不久又开始复发，跟手术前症状一样，没有好转，且有加重。患者在当地及大医院做了检查，结果显示肿瘤已经增生，后来又先后多家医院治疗也没有明显效果。2009年11月13日再次入住某总医院进行治疗，2009年11月17日某总医院为马某行导航下右小脑幕缘肿瘤切除术加右颞叶部分切除术。由于手术中操作失误，导致患者血管破裂，术后出现偏瘫，左眼偏盲，反应迟钝，经过康复治疗没有明显好转，现在马某生活不能自理。我方认为，某总医院在医治过程中第一次手术未能将肿瘤切除干净，导致患者肿瘤增生后需二次手术，且在二次手术过程中造成血管破裂，从而使马某现在出现偏瘫，左眼偏盲，反应迟钝，生活不能自理。某总医院的行为严重侵犯了我方的生命健康权利，对马某精神上也造成了巨大的伤害，故提起诉讼，请求人民法院依法支持诉讼请求，维护我方合法权益。

某总医院辩称，朱某是马某第二次手术治疗的第一助手，马某是2001年2月6日在我院神经外科做的右颞叶内侧肿瘤大部分切除手术，术后病理报告是脑膜瘤，病理科建议定期复查。2009年11月17日在我科做第二次手术，本次手术全部切除肿瘤，术后病理报告为多形性黄色星形细胞瘤，这个是最终的准确诊断。手术中的解剖结构就变了，和第一次手术不一样，粘连在一起，手术难度大得多，描述为掀开皮瓣、骨瓣，剪开硬脑膜，发现粘连很厉害，其中在掀开硬脑膜的时候，发现下吻合静脉没法剥离开，在这个掀静脉的过程中就破裂出血，然后电凝止血。在切除肿瘤的过程中，发现有一支动脉穿过肿瘤中心部位，这只动脉可能是大脑后动脉或分支，我方尽量想办法把肿瘤切干净，在这个过程中袭扰了这个动脉，小出血点进行了电凝止血，解剖结构保留完整。马某第二次入院前，就没再做CT磁共振检查，因为没有必要做，不需要做有损伤的全脑血管造影检查。多形性黄色星形细胞瘤，按照世界卫生组织胶质瘤分级属于二级，只有前期全切除才能减少复查甚至不复发，如果经过良好的手术治疗，术后的十年生存率能达到85%，如果肿瘤有恶性倾向，五年生存率有50%，这是《现代神经外科学》第389-390页的记载（2001年12月第一版）。

第二次手术前，朱某和马某的父亲交代风险交代得很清楚，朱某亲自和他谈的话，相信他是能理解的，当时他也签字同意手术了。术中的选择，下吻合静脉如果完全阻断，在非优势大脑半球，也不会造成什么功能障碍，这是一个两难的选择，有一个右侧大脑后动脉或其分支，穿过肿瘤中心部位，当然更好的是想把肿瘤全切又能保留动脉的完整性，但是很难做到十分完美。因为他的肿瘤和动脉粘连的非常紧密，只有把肿瘤切除干净，在全切肿瘤的基础上，尽量保留动脉的完整性，这是很两难的选择，可以像第一次一样，残留肿瘤，而不去袭扰这只血管，那么这个手术效果就可想而知。这个病人做了两次手术，每次手术都很珍贵，马某自己也认识到很艰难。到现在治疗效果这么好，医院还是很想知道他现在的情况，相信他到现在应该是没有复发。

本院经审理认定事实如下：

1、根据患者马某某总医院第1次住院病历记载：入出院日期：2001-1-31～2001-2-15，主诉：发作性腹痛、伴视物变形3年。于当地医院就诊为腹痛性癫痫，经过对症治疗症状有所好转，后于2000年2月症状再次出现，当地医院给行CT检查，发现右鞍上池上方小脑幕上，颞叶内侧占位性病变，诊断为脑膜瘤，于当月行伽马刀治疗，后分别于6月、9月、12月复查，病变无显著变化，为进一步治疗来我院就诊，门诊以“右颞叶内侧占位”收住院。辅助检查：头颅MRI（2001年1月5日）示：右侧中颅窝小脑幕上见不规则混杂信号病灶，入院后完善相关检查，并于2001年2月6日在全麻下行“经右颞下入路肿瘤次全切除术”等相关治疗，出院诊断：小脑幕脑膜瘤。2、某总医院第2次马某住院病历载：入出院日期：2009-11-13～2009-12-15。主诉：阵发性抽搐10年。2009年6月复查MRI显示：占位较术后明显增大，今为行手术治疗来我院，门诊以“右小脑脑膜瘤术后，继发性癫痫”收入院。辅助检查：头颅MRI（2009年6月13日）示：右颞叶内侧、小脑幕缘占位性病变。2009年11月17日，行导航下右小脑幕缘肿瘤切除术+右颞叶部分切除术。2009-11-18,09:06，术后第一天，患者诉左侧肢体无力，查体左侧肢体偏瘫，肌力1级，肌张力低，生理反射消失，病理症阴性。2009-12-15，出院小结：诊疗经过，患者入院完善术前检查后于2009年11月17日在全麻下行【右小脑幕缘脑膜瘤切除术+右颞叶部分切除术】，术后给予脱水、抗炎、止血、补液、支持、神经营养，腰椎穿刺+椎管内注药等治疗后患者病情稳定，病理【印象】（右侧小脑幕缘）（右颞叶）多形性黄色星形细胞瘤，WHOII级，上级医师指示可予出院。出院时情况：患者家属诉饮食好转，发热减轻。查体：体温36.6℃，脉搏78/次/分，呼吸18次/分，神志清楚，言语不畅，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm,光反应灵敏，右侧肢体活动自如；左侧肢体偏瘫，上肢肌力1级，下肌力2级，肌张力低，生理反射小时，病理症阴性。出院诊断：1.右小脑幕多形性黄色星形细胞瘤；继发性癫痫。3、某某海军总医院马某住院病历载：入出院日期：2009-12-15～2010-1-12,主因“发作性失神10年，肢体活动障碍、视力下降4周”入院。查体：右利手，意识清，能言语，答话切题，粗测视力下降，视野对称…左侧肢体肌张力稍高，左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，右侧肢体肌张力正常，肌力5级。左侧肢体感觉减退…左侧Babinskis征（+），右侧Babinskis征（-）…。入院后完善辅助检查并给予营养神经等相关治疗，出院诊断：小脑幕脑膜瘤术后；继发性癫痫。4、许昌市中医院马某住院病历载：入出院日期：2010-10-18～2010-11-16，主因“左侧肢体不遂伴言语不利1年”入院。查体：左侧肢体不遂，左上下肢肌力III级，肌张力高…。入院后完善辅助检查并给予营养脑细胞等相关治疗，出院诊断：脑梗塞；脑瘤术后；继发性癫痫。

庭审中，经马某申请，本院委托北京某司法鉴定所对某总医院对马某的治疗行为有无过错，如有过错，该过错与马某的损害后果之间有无因果关系进行鉴定；对马某的伤残等级、后续治疗费、护理依赖程度进行鉴定，该鉴定所出具司法鉴定意见书，在分析说明一项中，内容如下：

（一）关于某总医院对被鉴定人马某诊疗过程的简要情况：被鉴定人马某于2001年1月31日第一次入住某总医院，主诉为发作性腹痛、伴视物变形3年。入院后完善相关检查初步诊断为右侧中颅窝占位、小脑幕脑膜瘤，于2001年2月6日在全麻下行“经右颞下入路肿瘤次全切除术”治疗，2001年2月15日出院，出院诊断：小脑幕脑膜瘤。出院后癫痫仍然反复发作，经多家医院治疗未见好转，于2009年11月13日再次入住医方，初步诊断为：小脑幕脑膜瘤术后、继发性癫痫，并于2009年11月17日行“导航下右小脑幕缘肿瘤切除术+右颞叶部分切除术”，术后患者出现左侧肢体偏瘫，经相关治疗未见明显好转，于2009年12月15日出院，出院诊断为小脑幕脑膜瘤术后；继发性癫痫。出院后经医院继续治疗，诊断为脑梗塞，对并脑梗塞进行相关治疗。目前患者仍在康复中。

（二）关于某总医院对被鉴定人马某诊疗行为的评价：1、关于马某在医方第一次住院期间的评价被鉴定人马某于2001年1月31日第一次主因“发作性腹痛、伴视物变形3年”入住医方，经检查，诊断为右颞叶内侧脑膜瘤。该诊断正确，医疗行为符合规范。入院后完善相关检查，于2001年2月6日在全麻下行“经右颞下入路肿瘤次全切除术”等治疗，手术过程顺利。术后患者病情平稳，于2001年2月15日出院，出院时患者神清语利，无明显头痛，四肢活动良好。出院诊断：小脑幕脑膜瘤。根据《外科学》第二十二章第一节颅内肿瘤记载，脑膜瘤，约占颅内肿瘤总数的20%，良性，病程长，脑膜瘤有完整的包膜，压迫嵌入脑实质内，由于肿瘤接受来自颈内颈外动脉的双重供血，术中出血较多，彻底切除应包括受侵犯的硬脑膜及与之相邻的颅骨，否则容易复发。肿瘤对放射及化学治疗不敏感。审阅本案病历显示，患者在来医方住院之前，曾在当地行伽马刀治疗，病变无显著变化，为进一步治疗入住医方。医方对患者的诊断正确，患者具备手术指征，无手术禁忌症，医方术前向患者家属告知手术风险并签署了手术报告表及麻醉签字书，履行了告知义务，于2001年2月6日在全麻下对患者行“经右颞下入路肿瘤次全切除手术”。根据《现代神经外科学》脑膜瘤记载，虽然大多数脑膜瘤属良性肿瘤，手术切除可治愈，但由于手术存在一定的手术死亡率和病残率，所以应谨慎选择手术指征。外科手术为本病的首选方法。Simpson的脑膜瘤切除术的分类法巳经公认：

（1）彻底切除：脑膜瘤及其附着的硬膜、受侵的颅骨均切除；（2)全切除：瘤体完全切除，但与其附着的硬脑膜没有切除，仅作电灼；（3)肉眼全切除：瘤体切除，但与之粘连的硬脑膜及颅骨未作处理；（4)次全或部分切除：有相当一部分瘤体未切除；（5)开颅减压：瘤体仅活检。审阅医方的手术记录显示，...沿肿瘤表面蛛网膜将其与脑组织分离，肿瘤血供丰富，内侧与颞叶脑组织分界清楚，外侧与之无明显分界，将其电凝后分块切除。...肿瘤与动眼神经粘连紧密，...，肿瘤包绕大脑后动脉，给切除带来巨大困难，小心将肿瘤中穿行的血管分离、保留，此处残余很少肿瘤，大小约3.0X3.0X2.Ocm。以上表明肿瘤与脑组织及动脉包绕在一起，不能够全切除，不存在没有切除瘤体的情况，医方采取次全切除的术式符合患者的实际病情，亦符合临床诊疗规范要求。

2.关于马某在医方第二次住院期间的评价被鉴定人马某于2009年11月13日第二次主因“阵发性抽搐10年”到医方就诊。门诊以“右小脑脑膜瘤术后，继发性癫痫”收入院。经检查诊断为：右颞叶内侧、小脑幕缘占位性病变。该诊断正确，医疗行为符合规范。入院后完善相关检查，于2009年11月17日在导航下行“右小脑幕缘肿瘤切除术+右颞叶部分切除术”等治疗，术中出现...有动脉从肿瘤中间穿过，切除肿瘤时血管出血，予电凝止血，肿瘤全切。术后第一天检查发现患者左侧肢体偏瘫。医方给予脱水、抗炎、补液等对症治疗，患者病情平稳，于2009年12月15日出院，出院诊断:右小脑幕多形性黄色星形细胞瘤；继发性癫痫。

根据《临床技术操作规范-神经外科分册》脑膜瘤内容记载，术前准备：影像学资料，包括MRI平扫及增强影像、CT以及血管造影详细评价肿瘤的附着部位、生长方向、供血动脉、静脉窦通畅程度以及与重要神经结构的关系。术前静脉给予肾上腺糖皮质激素，可减轻脑膜瘤伴发的脑水肿。审阅病历材料显示：（1)患者入院后，医方根据外院的MRI检查，在术前未再次行头颅CT检查及血管造影检查，反映医方的术前检查不完善；（2)医方术前未见应用激素，术前准备不充分；（3)术中不慎在切除肿瘤时出现血管出血，反映医方未尽到谨慎的注意义务。故此，医方的医疗行为存在过错。

(三）关于某总医院对被鉴定人马某诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间因果关系、参与度的分析：

1.某总医院对被鉴定人马某诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）术前未再次行头颅CT检查及血管造影检查，反映医方的术前检查不完善；（2）术前未见应用激素，反映术前准备不充分；（3）未尽谨慎的注意义务，术中在切除肿瘤时出现血管出血。

2.医方上述医疗过错行为与被鉴定人马某左侧肢体偏瘫的损害后果之间存在一定的因果关系，由于患者所患疾病的复杂疑难，已经行多次手术治疗，瘤体自身供血丰富，与周围脑组织包绕，手术风险极大，该并发症可预见，但难以避免。故此，建议医方负轻微责任。

(四）关于被鉴定人马某伤残等级的评定分析：审阅病历材料，结合被鉴定人马某在我所查体情况，被鉴定人马某目前情况基本稳定。参照《人体损伤致残程度鉴定标准（2011年修订稿)》之第2.4.2规定，被鉴定人马某左侧肢体瘫的伤残程度属四级。

(五）关于被鉴定人马某后续治疗的分析：

被鉴定人马某的后续治疗是一项长期而艰苦的工作，需根据治疗效果确定具体的治疗方案，因此，具体治疗方案和费用需要结合三级甲等专科医院专家治疗意见和实际支出审定。

(六）关于被鉴定人马某护理依赖程度的评定分析。审阅病历材料，结合被鉴定人马某在我所查体情况，根据《人身损害护理依赖程度评定（GB/T31147-2014)》之相关规定，被鉴定人马某需要大部分护理依赖。

该鉴定机构出具鉴定意见为：

（一）某总医院在对被鉴定人马某的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.术前未再次行头颅CT检查及血管造影检查，反映医方的术前检查不完善；2.术前未见应用激素，反映术前准备不充分；3.未尽到谨慎的注意义务，术中在切除肿瘤时出现血管出血。(二）医方上述诊疗过错行为与被鉴定人马某左侧肢体偏瘫的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方承担轻微责任。（三）被鉴定人马某左侧肢体瘫的伤残程度属四级。（四）被鉴定人马某的后续治疗是一项长期而艰苦的工作，需根据治疗效果确定具体的治疗方案，因此，具体治疗方案和费用需要结合三级甲等专科医院专家治疗意见和实际支出审定。（五）被鉴定人马某的伤残情况属大部分护理依赖。马某交纳鉴定费11650元。对上述鉴定意见，马某主张过错程度认定过低，要求增加，认可伤残等级、护理依赖程度的鉴定意见。某总医院不认可鉴定意见，主张马某现在的状况与手术治疗没有必然的关联性，重度偏瘫无法控制，当时对手术方案存在两难的选择。

本案中，患者马某在某总医院诊疗过程中，经本院委托鉴定，鉴定机构分析中认定某总医院在诊疗过程中术前检查不完善，术前准备不充分，未尽到谨慎的注意义务，术中在切除肿瘤时出现血管出血，上述过错行为与马某左侧肢体偏瘫的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方承担轻微责任。就上述鉴定意见，马某主张责任比例过低，某总医院则不予认可，主张医疗行为与马某的现状无直接关联。双方虽均对鉴定意见提出异议，但现并无充分有效证据推翻该鉴定意见；且综合某总医院对马某的诊疗行为及马某病情，由于其所患疾病的复杂疑难，已经行多次手术治疗，手术风险极大，并发症难以避免，故鉴定机构建议医方承担轻微责任具有合理性，本院依法对鉴定意见予以采信。综上所述，本院根据查明之事实及鉴定意见，认定某总医院在对被鉴定人马某诊疗过程中未充分履行医疗注意义务，存在着医疗过失，应在其过失范围内对马某予以赔偿。

判决如下：

一、某某总医院于本判决生效后十五日内赔偿马某医疗费一万七千零六十七元七角、护理费七万五千九百二十元、误工费三万三千二百五十元、住院伙食补助费一千五百八十元、营养费七百九十元、交通费六百八十六元、住宿费三百元、伤残赔偿金（含被抚养人生活费）八万四千七百九十七元五角、精神损害赔偿金三千元，以上共计二十一万七千三百九十一元二角；

二、驳回马某其他诉讼请求。

 脑膜瘤手术出血医疗事故损害