短肠综合征肠内外营养费医疗事故损害

       原告黄x诉称:原告于2010年8月考取大学。2010年8月17日上午8时，原告在某医院进行膈疝修补术，下午5时回到病房。8月21日，某医院切除原告全部小肠和三分之一结肠，同时拆除了用于原告先天性膈疝、膈肌缺损修补的补片。术后，原告无法经口摄食、经胃肠消化吸收营养成分。

       原告认为，某医院医疗行为过错导致原告遭受严重的身体损害和经济损失，要求某医院承担赔偿责任，该院拒绝，故诉至西城法院。2014年3月27日，某市西城区人民法院做出（2014）西民初字第9384号民事判决书，该判决已生效。该判决书认定，某医院的侵权责任程度为90%，判令该院赔偿原告营养费、住院伙食费、护理费、交通费、租房费、陪床费、病历复印费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、后续十年医疗依赖的费用等共计400余万元。

       上述判决确认，原告主张的各项损失截止日期为2013年12月31日。原告从某医院出院后，转到解放军第某医院住院治疗共计664天。现原告诉至法院，要求某医院赔偿下列损失：1、医疗费712221．39元，即2014年4月29日至2016年2月21日期间13次住院费用，并扣除鉴定意见中心梗三项、BNP费用、重组人粒细胞刺激因子药物费用以及静脉营养药物、专项检查费用；2、护理费190252．78元，主张原告父母二人护理，标准分别为每月3600元及每月3800元，期间自2014年1月1日至2016年2月21日；3、交通费6791元，系原告就医、护理人员及亲属探望等发生；4、病历复印费2856元；5、租房费55916元，期间自2014年1月1日至2016年2月21日；6、住院伙食补助费39100元，每天50元标准，住院13次，共计664天；7、营养费39100元，每天50元标准，住院13次，共计664天；8、匀浆膳费用490元。诉讼费及鉴定费由某医院承担。

某医院辩称:

原生效判决的后续十年医疗依赖的费用包括肠外营养支持和定期接受必要的临床检查以指导用量和成分调整在内的等所有费用，故对十年的后续治疗问题已经生效判决处理完毕，本案起诉要求该十年期内的后续治疗费用违反一事不再理的原则。原告主张费用中肠外营养等后续费用已经生效判决并执行完毕，已不存在实际损失。本案鉴定意见书依据的基础是短肠综合征，但原告并非短肠，其已经无任何肠道，故鉴定依据事实错误。根据文献资料记载，短肠综合征，小肠剩余长度0-50厘米推荐方案为肠外营养支持，大于50厘米以上的才有必要进行肠内营养支持。另外，该鉴定意见与鉴定人此前意见相矛盾，即此前鉴定意见载明原告切除全部小肠，仅需要肠外营养支持，但本案鉴定又以短肠综合征为依据，认定了肠内营养支持的合理性。综上所述，原告后续医疗费已经包括在此前生效判决赔偿范围内，很多费用并不合理或与本案无关。此前生效判决根据鉴定意见已经判定原告后续医疗费用，即肠外营养及配套治疗每天800元，其他检查每月200元的标准。现根据原告住院费用明细、票据推算，其在某医院每天肠外营养及配套治疗费用未达到法院判决的每天800元标准，故实际费用与判决标准的差额部分应返还或抵扣本案其他诉讼请求。肠内营养费用，此前生效判决中鉴定意见已经载明小肠完全切除，无需进行肠内营养支持，故该笔费用与本案无关。配套药物为肠外营养支持所产生，相关项目也属于生效判决已处理项目，不应再主张赔偿。常规检查费用，为生效判决已经判决处理完毕。

       关于其他费用，交通费与本案原告实际就医时间、次数、交通人数均不相符，与本案无关；租房费意见同前，原告不存在护理依赖，仅需要肠外营养，故无需家人来京陪护。租房仅为白条，且租房地点与医院距离相距甚远，不符合常理；租金未到期就违约解除，解除后另订一份金额更高的合同，也不符合常理。复印费非法定赔偿项目，诉讼支出应自行承担。护理费，原告不存在护理依赖，且生效判决载明如主张护理依赖应提供相应证据，现原告未提供任何证据，毫无事实依据。住院伙食补助费，原告并非必须住院，原告住院属于故意扩大损失，且原告计算住院天数有误，与病历不符。营养费，原告仅能通过肠外营养，并不可能通过其他方式吸收营养，且该费用已经计入医疗费；原告无医嘱证明需要额外补充营养、补充营养时间和方式等，主张标准也无法律依据。匀浆膳费用，生效判决已经处理，不存在该项损失，不同意承担。

经审理查明：

（一）原告的治疗过程

20l0年8月11日，原告因“间断活动后憋气3年，体检发现左膈肌缺损5个月”入某医院住院治疗。2010年8月17日行左侧开胸探查、膈疝还纳修补术，8月2l日行开腹探查术、坏死肠段切除术、横结肠-十二指肠吻合术、胃造瘘术。2014年4月原告从某医院出院，并于2014年4月29日至2016年2月21日期间主因“短肠综合征、空回肠全切除术后”共连续13次在某医院（以下简称某医院）住院治疗。

（二）前次起诉情况

原告在某医院住院期间，认为该院对其小肠切除存在过错，故以医疗损害责任为由将该院诉至本院，要求该院赔偿误工费、营养费、住院伙食补助费、护理费、交通费、租房费及陪床费、病历复印费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、今后10年必然发生的费用（包含静脉营养费，每月必然发生的检查费）等。该案诉讼中，本院根据原告申请，委托某某司法科学证据鉴定中心（以下简称某鉴定中心）就医疗损害责任，原告的残疾程度，原告目前及今后的护理依赖、护理期限、护理人数、护理费，原告目前及今后的医疗依赖及相关费用，原告是否需要后续治疗及费用进行司法鉴定。

某鉴定中心的鉴定人出具鉴定意见，主要内容为：

1、某医院对原告的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与原告的损害结果之间存在因果关系。2、伤残等级评定为一级残疾。3、护理依赖程度的评定是指躯体残疾者因各种损害因素导致日常生活活动能力部分或完全永久性丧失。日常生活活动能力包括进食，床上活动，穿衣，修饰，洗澡，大、小便及行走等，结合本次法医临床学查体所见，原告目前尚未达到护理依赖程度的评定要求，无护理期限、护理人数及护理费用。今后若行小肠移植术，其是否具有护理依赖目前无法评价。4、手术切除原告几乎全小肠和升结肠，肠道实际吸收面积不足，营养物质不能被小肠吸收，需要肠外营养支持，故原告需要终身医疗依赖。某地区一般情况下费用：肠外营养液主要由葡萄糖、氨基酸、脂肪、维生素、电解质及微量元素等混合制成，费用在500～800元／天。此外，对于接受肠外营养的患者需定期接受必要的临床检查以指导用量和成分调整，检查费用为200元／月范围内。

关于后续治疗方面，因原告几乎切除全部小肠，目前临床无特别治疗方案，小肠移植虽被认为是治疗这类病人的合理方法，但因排斥发生率高、感染严重及肠功能恢复缓慢，在治疗方面具有相应风险性及效果的不确定性。肠外营养支持可出现多种并发症，对于后续治疗费用产生一定程度影响，但并发症是否出现及出现何种并发症目前很难预测，建议以实际发生费用为准，本次鉴定不予评价。

本院在该案中参考上述鉴定意见，认定某医院的医疗过错是造成原告肠扭转后小肠切除的主要原因，原告的肠管存在的先天不良问题，亦与其损害后果存在轻微的因果关系。对于侵权责任程度，本院认定为90%。

本院在该案中对原告主张的诉讼请求是否合理进行了分析，其中与本案有关的部分如下：

1、营养费。原告手术切除几乎全小肠和升结肠，需要肠外营养支持，因此原告主张住院期间的营养费有合理理由。原告所主张的营养费中，按照实际发生的营养费以及按照标准计算的营养费属重复主张。原告主张的营养药物维沃，已含在医疗费中。因此，就合理的营养费，本院根据原告的实际需要，按照原告主张的住院天数1261天（2010年8月11日至2014年1月23日），每天50元计算（其中已考虑匀浆膳的费用）。考虑到原告在某医院住院期间，除特殊进食以外，尚有额外补充其他营养的一定的必要性，因此对于某医院主张的营养费与住院伙食补助费重合的理由，本院不予支持。

2、住院伙食补助费。原告所主张的住院伙食补助费的标准及计算方法（按照每日50元标准，根据住院天数计算）符合有关司法解释的规定，本院予以采信。

3、护理费。鉴定人根据原告的损害是否导致影响其日常生活活动能力的程度，认定其目前尚未达到护理依赖程度的评定要求，无护理期限、护理人数及护理费用，应当是客观的。但是，考虑到原告年龄较轻，在某医院住院期间进行了多次手术，术后的身体损害严重，给其精神打击大，而护理人员的误工损失亦已实际发生等因素，本院对原告在本案中所主张的两人护理予以适当考虑。今后如原告仍主张存在护理依赖，应当提供相应证据，而不应仅以护理人员存在实际损失为由。本院确定原告父母因护理造成的误工损失分别按照每月3800元以及3600元计算，护理期限从2010年8月至2014年1月，按照41个月计算。

4、交通费。原告以及护理人员在住院期间因治疗及护理需要，实际发生的合理交通费，应予考虑。本院根据原告提供的交通费票据，对该项数额予以估算。

5、租房费、陪床费。根据票据，就原告目前在某医院住院期间，因治疗及护理需要而实际支出的陪住费、租床费，本院确认其合理性。考虑到原告家属为照顾原告，长期在某租房，且租房费用已实际发生，因此本院对原告主张的租房费用的合理性予以确认（其中租房费期限从2010年9月1日至2014年8月30日，月租金分别为：2010年-2011年2200元、2011年-2012年2500元、2012年-2013年3000元、2013年-2014年3000元）。

6、病历复印费。原告出具的项目为“其它”的某医院的门诊费收据，尽管未标明系病历复印费，但基于上述收费项目中并无复印费一栏，某医院亦为本案被告，其未提出相反证据证实上述收费并非病历复印费，因此本院对上述病历复印费的真实性，合理性予以确认。

7、今后10年必然发生的费用。根据鉴定意见，原告今后需要长期医疗依赖，包括补充肠外营养液，并就接受的肠外营养定期进行必要的临床检查以指导用量和成份调整。原告主张按照鉴定人给出的最高参考费用，本院予以支持。就赔偿年限，原告主张暂时按照10年计算，本院予以支持。本院按照每年365天，12个月计算。但是，由于原告目前尚未从某医院出院，就医疗费用尚未结算，且某医院一直给其提供着营养药物支持，亦未收取费用，因此原告医疗依赖的费用，应当从原告由某医院出院开始计算。原告就每周一次对输液口卫生护理产生的费用，未提供证据，本院不予支持。

本院最终判决某医院赔偿原告营养费56745元，住院伙食补助费56745元，护理费273060元，交通费8800元，租房费、陪床费119002．77元，病历复印费352．53元，残疾赔偿金725778元，精神损害抚慰金18万元。同时判决自原告从某医院出院之日起10日内，某医院赔偿原告后续10年医疗依赖的费用2649600元。上述判决已生效并已执结。

（三）本案司法鉴定情况

诉讼中原告申请就某医院治疗期间医疗费合理性以及与此前诉讼中鉴定涉及的后续医疗依赖费用关系进行评定。经原、被告协商仍由某鉴定中心进行上述司法鉴定。鉴定前本院调取原告在某医院住院期间全部病历材料提供给某鉴定中心作为鉴定依据。2017年11月30日，某鉴定中心出具《司法鉴定意见书》。

文书中将原告在某医院13次住院费用分为以下几类：

1、肠内营养治疗项目；2、肠外营养治疗项目；3、治疗相关用药项目；4、治疗辅助用药项目；5、临床检查类费用项目。另外第10次住院（2015年7月1日至9月2日）期间，患者在腰麻下行肛瘘切除术，此次住院及第11次住院（2015年9月2日至10月12日）增加“肛瘘治疗相关费用项目”；第12次住院（2015年10月12日至2016年1月1日）期间，增加“其他治疗相关费用项目”。此外，原告每次住院还发生床位、护理及其他费用（静脉抽血、换药等）。主要分析说明意见为：

原告在某医院治疗过程中，其肠坏死并被切除范围达：几乎全小肠和升结肠，符合短肠综合征的病情特点，并评定为一级伤残。故该损害后果存在终生医疗依赖，需要依赖肠外营养支持等综合对症医疗措施。

复阅送检病历材料，原告于2014年至2016年于某医院住院治疗病历内容，所发生的医疗费用涉及以下方面：

1、肠内营养治疗药物费用项目；2、肠外营养治疗药物费用项目；3、短肠综合征治疗用相关药物项目；4、短肠综合征治疗辅助用药项目；5、短肠综合征治疗相关临床检查类费用项目；6、原告住院床位、护理及其他费用（如静脉抽血、换药等）。对此，本次鉴定对于第六项不予具体评价说明，对其他项目根据各住院时期内的长期医嘱和临时医嘱，进行分类予以说明。请法庭对涉及的具体费用问题，由当事人双方在法庭上列举，并经质证审查确认。本次鉴定不就各个具体收费金额和总额进行会计审查和评估。

上述医院对原告病情作出短肠综合征具有临床依据，采取肠内+肠外营养支持模式，进行肠康复、保肝抑酸等对症疗法，符合其病情治疗的需要，临床用药基本合理。

本次审查病历材料之后认为，（1）原告住院期间心梗三项和BNP检查项目缺乏急性心肌缺血或梗死的临床依据，也未见出现相应临床症状的描述；建议法庭质证、审查确定。（2）原告住院期间较长时间使用重组人粒细胞刺激因子药物，原告客观上存在粒细胞减少以及其他血细胞减少情形，根本原因为短肠综合征所致不良结果。该药物对于粒细胞减少或缺乏具有疗效，但因缺乏临床相应的评价标准和临床指南、共识，对于在短肠综合征患者群之中，运用该药物是否具有合理性，本次鉴定无法评价；建议法庭质证、审查确定。（3）原告住院期间因出现肛瘘而行切除术。根据《外科学》教科书，肛瘘常见于肛周脓肿演变所致。而腹泻、便秘时易引发肛窦炎，感染发展延及肛腺进而发展至肛周脓肿。结合短肠综合征患者常见症状之一为腹泻，故该肛瘘的发展与短肠综合征具有因果关系。

原告主张的视力下降，因以上送检病历材料之中未有明确反映，也缺乏临床专科动态性的检查结果和临床诊断，本次鉴定无法评价。

此外，原告短肠综合征疾病的内科治疗，根据《中国短肠综合征诊疗共识（2016年版）》，除予以肠外营养治疗之外，在上述治疗期间通过药物积极控制腹泻及肠康复治疗的同时，也应尝试给予部分肠内营养，能量及蛋白质不足部分再由肠外营养予以补充。

鉴定意见：

1、2014年4月29日至2016年2月21日，原告连续收入某医院住院治疗期间，该院对其病情作出短肠综合征具有临床依据，采用肠内+肠外营养支持模式，进行肠康复、保肝抑酸等对症治疗法，符合其病情治疗的需要，临床用药基本合理。以上治疗费用涉及项目与某医院的医疗过错所致短肠综合征结果具有关联性。

2、原告上述期间有关（1）心梗三项和BNP检查项目的合理性，（2）重组人粒细胞刺激因子药物使用的合理性，本次鉴定无法评价。

3、原告主张的视力下降，因以上送检病历材料之中未有明确反映，也缺乏临床专科动态性的检查结果和临床诊断，本次鉴定无法评价。

4、原告短肠综合征疾病内科治疗，根据《中国短肠综合征诊疗共识（2016年版）》，除予以肠外营养治疗之外，在上述治疗期间通过药物积极控制腹泻及肠康复治疗的同时，也应尝试给予部分肠内营养、能量及蛋白质不足部分再由肠外营养予以补充。

上述鉴定意见出具后，本院咨询鉴定人本次鉴定涉及医疗费用与此前诉讼中鉴定意见中医疗依赖费用有无重合问题。鉴定人答复：结合此前诉讼中鉴定意见，短肠综合征治疗就是营养治疗，包括肠内和肠外营养治疗，但肠内营养仅限于住院期间。非住院期间，仅存在肠外营养。此前鉴定中的医疗依赖费用包括本次鉴定涉及的肠内、肠外营养治疗费用，其他费用不包含于医疗依赖费用中。

原告认为，此前诉讼中鉴定意见中的医疗依赖费用，仅指肠外营养费用，不应包括肠内营养费用。某医院认为，此次鉴定涉及的肠内、肠外营养费用、检查相关费用、配套费用等，均应当包含在医疗依赖费用中，不存在其他合理费用。

（四）原告的各项诉讼请求的查明情况

1、医疗费

原告主张医疗费为2014年4月29日至2016年2月21日期间在某医院住院治疗产生费用。

经核对上述期间医疗费票据及清单，医疗费共计1202669．63元。上述费用中，肠内营养治疗项目费用合计53776．83元、肠外营养治疗项目费用合计769783．87元、重组人粒细胞刺激因子注射液费用合计5128．20元（原告主张为5128．24元）、心梗三项费用合计400元、BNP检查项目费用合计1680元（原告主张为2880元）、此前诉讼确定定期检查费用月均200元。

某医院认可上述医疗费的真实性，对相关证据的质证意见同其答辩意见。

2、护理费

原告称其在2014年1月1日至2016年2月21日期间，因无法正常饮食、大小便失禁、无法手提重物，身体机能每况愈下，需要24小时护理，故由其父母进行护理。原告之父每月3800元标准，原告之母每月3600元标准。

原告就其父母误工情况，提供此前诉讼期间出示的收入证明、参保证明、自谋职业缴费概况表、明细、就业（失业）证的复印件。

根据某医院住院病历记载，长期医嘱单中有“二级护理”、“陪住一人”的医嘱。2009年5月22日原卫生部颁布的《综合医院分级护理指导原则（试行）》规定，确定为二级护理的住院患者具有以下情况：1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者。

某医院对护理费的质证意见同其答辩意见。

本院判决如下：

一、本判决生效之日起十日内，被告某大学第一医院赔偿原告黄x医疗费三十二万九千六百五十二元六角二分、住院伙食补助费二万九千八百三十五元、营养费（匀浆膳）四百四十一元、护理费八万四千六百四十五元、交通费二千二百五十元、复印费五百九十七元六角、租房费二万七千三百六十元。

二、驳回原告黄x的其他诉讼请求。

短肠综合征肠内外营养费医疗事故损害