病历修改影响鉴定推定过错医疗事故损害

某医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判驳回万某、方某的诉讼请求或发回重审；一、二审诉讼费由万某、方某承担。事实与理由：1.一审判决认定事实不清。一审未查明万某、方某提交病例照片的真实性、取得的合法性及拍摄时间；一审认定新生儿为活产，没有事实依据；一审判决认定“某医院存在修改、增写病历内容的情形，该情形对司法鉴定产生了实质影响”，一审判决认定该事实毫无依据。2.一审判决适用法律错误。

万某、方某辩称，同意一审判决，不同意某医院的上诉请求。事实与理由：1.我方提交的病历资料照片是患者家属就本诉讼争议与医方在医患办公室交涉时拍照的，是我方要求进行病历复印而不被允许后双方采取的折中办法，是经过医患办工作人员同意的，此点在一审质证及一审判决书中均有明确记载与认定。2.关于“新生儿是否死产”的问题，某医院称新生儿为死产的依据只有其篡改过的“新生儿出生记录”，而且是手工添加的“死产”标记。根据手术病历资料及尸检报告记载，可以判断新生儿为活产，只是由于医院方面的过错，延误剖宫产时机，产后抢救措施不到位，导致其终因呼吸衰竭死亡。3.依据证据规则，鉴定结论仅仅是认定案件事实的参考资料之一，不是唯一证据，法院可以对各类证据的有效性、是否采纳进行综合判断，自主决定。且本案不能鉴定的原因是医院方面对病历篡改严重，对病历的可鉴定性造成了实质破坏。根据侵权责任法的相关规定，直接推定医院过错是正确的。

万某、方某于2016年1月向一审法院提出诉讼请求：1.判令某医院退还住院押金3000元；2。判令某医院赔偿万某、方某死亡赔偿金1145500元、精神损害抚慰金100000元，共计1248500元；3。鉴定费及诉讼费由某医院承担。

一审法院认定事实：当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，法院组织当事人进行了证据交换和质证。对双方无异议的证据，法院予以确认并在卷佐证。对双方争议的证据和事实，法院认定如下：2015年7月14日，方某因足月妊娠入住某医院妇产科，入院诊断：宫内孕38周头位先兆临产、甲状腺功能减退。病程记录显示，2015年7月14日23时32分，入院胎心监护：基线145次/分，变异窄幅，胎动反应型，宫缩间隔4-5分钟，胎心无减速。7月15日7时18分查房记录显示，胎心监护：基线110-120次/分，变异平，可见轻度变异减速，已予持续面罩吸氧。诊察过程中胎心出现一次延长减速，胎心最低降至65次/分，持续约6分钟，立即嘱患者变换体位，胎心逐渐恢复至105次/分。此时患者自然破水，……胎心率再次下降，胎心80-100次/分……立即请示主治医师，主治医师到产房嘱患者改变体位，胎心仍不恢复，……指示：目前考虑胎儿窘迫，短时间不能经阴道分娩，继续待产可能导致新生儿窒息、缺血缺氧性脑病甚至死亡，建议剖宫产结妊娠。

产程记录单记载：孕妇于5:55步入产房；6:10因胎心变异平直，给予面罩吸氧，同时通知刘某医生，遵医嘱继续面罩吸氧；6∶25医生看胎心监护，遵医嘱继续面罩吸氧，继续观察胎心变化；6∶47因胎心变异平直，通知刘某大夫，遵医嘱继续面罩吸氧；6∶55医生到产房，胎心见延长减速，最低降至100次/分，持续2分钟，遵医嘱继续面罩吸氧；7∶08胎心见延长减速，最低降至65次/分，持续约6分钟，恢复至105次/分，遵医嘱持续面罩吸氧；7∶15胎心降至80-100次/分，不恢复，遵医嘱继续面罩吸氧；7∶20遵医嘱因“胎儿窘迫（胎心型）”即刻行术前准备；7∶30听胎心87次/分，停吸氧，手术室接走病人。手术护理记录单显示手术开始时间为2015年7月15日7∶58，术毕时间8∶50。手术记录单显示，术前临床诊断“宫内孕38+1周临产ROP孕1产0临产、胎儿窘迫、甲状腺功能减退”，术后临床诊断打印字体“胎儿窘迫、宫内孕38+1周ROP手术分娩孕1产1、宫缩乏力、胎盘粘连、脐带扭转、甲状腺功能减退”，其后手写“死产”。手术经过部分显示“8时00分娩出一足月新生儿，出生时新生儿肤色苍白，无肌张力，无哭声，立即断脐交台下抢救”，“新生儿评分1分钟-0分，5分钟-0分，10分钟-0分。”分娩记录手写记载“1.胎儿窘迫，2.宫内孕38+1w、ROP、手术分娩，3.宫缩乏力，4.胎盘粘连，5.甲状腺功能减退，6.脐带扭转，7.死产。”抢救记录显示，患儿生后无生命迹象，积极抢救近3小时，仍无生命迹象，无呼吸、无心跳，停止一切抢救措施。对于新生儿死亡原因，2015年9月16日某市尸检中心出具《尸体解剖报告书》，结论为“新生儿因宫内窘迫羊水吸入导致呼吸循环衰竭死亡”。

诉讼中，经万某、方某申请，法院委托某某司法科学证据鉴定中心对医方诊疗行为是否存在过错进行鉴定，2016年5月4日，该鉴定机构出具《案件不予受理说明函》：经审查送检材料，患方提出医院伪造、篡改或者销毁病历资料问题，依据《司法鉴定程序通则》规定，对案件不予受理。

双方主要争议焦点为：

一、某医院诊疗行为是否存在过错。

万某、方某主张：1.在待产过程中，胎心监护多次出现异常，且在一个多小时的时间内反复、持续异常，胎儿心率最低降至65次/分，且持续时间长达6分钟，医师仅给予面罩吸氧处理，未给与足够重视，未及时行剖宫产手术，产妇进入手术室后胎心仅有30-50次/分，充分说明某医院在顺产转剖宫产过程中过于麻痹大意，最终导致胎儿宫内窘迫羊水吸入导致呼吸循环衰竭死亡。2.某医院对病历进行多处修改。事发后三天万某、方某到某医院医患办查看了病历，并对档案盒中存放的纸质病历进行了拍照。诉讼过程中，某医院提供的病历与此前万某、方某查看的病历相比存在多处篡改，主要有：患者护理记录中，某医院病历增加了7月15日15：36的记录和16：09止呕的记录；分娩记录中总结部分增加了“7、死产”的内容；手术记录单“术后临床诊断”部分，在打印字体内容最后手动增写了“死产”；出院总结中，出院的具体时间、住院天数均有改动，出院诊断部分增加了“产后出血（600ml）”的内容，上级医师栏中增加了“赵某”签字。根据我国侵权责任法的规定，某医院篡改病历的应推定存在过错。某医院对此不予认可，主张：

1.万某、方某提交的病历照片真实性无法核实，该病历照片没有医院的任何证明印记，如何取得、取得时间均无法核实。

2.即使该病历照片真实，也是在患者住院期间取得，属尚未归档的运行病历，归档前上级医生修改病历符合病历书写基本规范。关于添加《分娩记录》“总结”和《手术记录单》“术后临床诊断”添加“死产”诊断，根据《病历书写基本规范》规定“上级医务人员有审查下级医务人员书写的病历的责任”，上级医师在患者病历归档前，对病历进行审查，发现遗漏诊断，故用手写补充诊断，且分娩记录和手术记录单的其他内容完全一致，从其他内容中关于新生儿的阿氏评分也足以说明“死产”的诊断符合实际情况。关于护理记录的问题，2015年7月15日16：09后打印的记录并非整个住院期间的护理记录，患者出院后再将全部护理记录打印，前后并无实质不同，补录的内容是根据医嘱补录，符合实际情况。

3. 万某、方某提出的病历不一致之处不影响鉴定机构对医疗行为的评定。两处“死产”的诊断的添加，从其他病历记录中可以得到印证，对医疗行为有无过错、与损害后果之间的因果关系鉴定无任何影响。根据某市高级人民法院指导意见的相关规定，某医院可以就病历不一致的内容申请司法评估，以确定该部分内容对鉴定是否有实质性影响。

4.万某、方某如对其他病历的真实性不认可，应当承担相应的举证责任。万某、方某对某医院的主张不予认可，主张根据医院病历管理的规定，病历归档应是整理完毕后归档，医师对病历的审核应在归档前完成，本案中病历归档后再拿回来修改不符合程序规定；病历一般在患者出院后三天左右才能完成，归档到病案室，如果是死产，临床医生应该知道，无需上级医师补充记录“死产”。

二、新生儿系产前死亡或产后死亡，万某、方某主张，根据术前胎心情况及尸检报告，新生儿是出生后因羊水吸入导致呼吸循环衰竭而死亡，是活产而不是医院病历所写的死产，根据手术病历记载，产妇在手术床上仰卧位后，胎心仍有30-50次/分，手术开始时间是当日7：58，取出胎儿时间是当日8：00，只有短短2分钟间隔时间，可以判断新生儿出生后仍有心跳。尸检报告结论认定新生儿是因羊水吸入导致呼吸循环衰竭死亡，而不是宫内胎儿死亡或死产，新生儿必须是出生后有呼吸，才能因呼吸衰竭死亡，如果是死产就不存在呼吸衰竭一说了。尸检报告讨论部分的分析显示，本次尸检所有发现均不支持可以直接造成胎儿窒息死亡，宫内窘迫不会导致胎儿死亡，如果是宫内窒息死亡，应该显示口唇紫绀，而尸检报告显示“口唇粘膜及手足指甲无明显紫绀”，且通过尸检报告肉眼记录部分的描述均可判断新生儿出生后是有呼吸的。某医院主张万某、方某所述系主观推断，病历显示新生儿评为均为0分，无生命迹象，且尸检报告认定为宫内窘迫，应属死产，万某、方某主张不能成立。

一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，针对双方的争议焦点，法院认为，从病历对照及诉讼过程可以确认病历存在增写与修改的情形。根据《病历书写基本规范》第三十三条的规定“打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改”，某医院对病历部分内容进行增写与修改不符合基本规范的规定，其主张添写“死产”的诊断系根据《病历书写基本规范》第七条关于“上级医务人员有审查下级医务人员书写的病历的责任”的规定，该规定系第七条第二款，根据该条第一款关于“病历出现错字时”应如何进行修改的规定可以判断，本案病历中填写“死产”的情形与该条规定所规范的情形并不相符，某医院主张不能成立。关于病历修改是否对鉴定产生实质影响。诉讼过程中，经万某、方某申请，法院委托鉴定机构进行司法鉴定，但因患者主张某医院篡改病历而导致本案鉴定“不予受理”，该结果已充分说明，修改病历的情形已经对鉴定产生了实质影响。另经法院向鉴定机构咨询，在不考虑修改部分内容的情况下，能否参照病历其他内容进行司法鉴定，鉴定人员答复，鉴定需参考全部病历，是否“死产”的结果亦对其他部分的鉴定产生影响。综上，某医院存在修改、增写病历内容的情形，该情形对司法鉴定产生了实质影响。因此，某医院修改、增写病历内容导致有关诊疗过错、因果关系的司法鉴定不能进行，依法应推定其存在过错；另，现有证据及产前检查记录并无显示万某、方某及胎儿自身存在导致本案损害后果的情形，故推定某医院方过错与万某、方某方的损害后果存在因果关系，万某、方某方的诉讼请求，法院应于支持。

综上，一审法院于2017年7月判决如下：一、某市某区医院于判决生效后十日内赔偿万某、方某住院费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金共计人民币一百一十八万八千五百元整；二、驳回万某、方某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费16036元，由万某、方某负担771元（已交纳）；由某市某区医院负担15265元（限判决生效后十日内交纳）。

二审中，某医院、万某、方某均未提交新证据。本院经审理查明的事实与一审查明一致，本院予以确认。

本院认为：本案争议的焦点在于在于某医院增写和修改病历的行为是否直接导致本案不能进行医疗过错鉴定，进而决定某医院应当承担何种赔偿责任。根据庭审查明的事实和有关证据可以看出，某医院确实存在增写和修改病历的行为，且增写、修改时间发生在双方争议发生之后，增写修改内容属于新生儿出生时是活体还是死产这一关键事实，这对于本案医疗过错鉴定程序的启动和责任认定有着极为重大的影响；为查明上述事实，原审法官还专门就此咨询相关鉴定机构，某医院对于增改病历的行为作出的相应解释与有关的医疗规范规定明显不符。基于此，法院有理由认定某医院增改病历的行为是导致本案鉴定程序不能启动的主要原因。原审法院依据导致本案鉴定不能的原因，并综合全案证据，推定某医院存在过错并判令其承担相应的赔偿责任，并无不当。

综上，某医院的上诉请求依据不足，本院不予支持。原审判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

病历修改影响鉴定推定过错医疗事故损害