凝血功能障碍医疗事故损害

凝血功能障碍医疗事故损害

侯某向一审法院起诉请求：请求法院依法判决人民医院赔偿我如下损失：1、医疗费4048.40元；2、死亡赔偿金1145500元（按照2016年某市城镇居民人均可支配收入57275元计算20年）；3、丧葬费46236元（按照2016年某市城镇职工年平均工资标准92472元计算6个月）；4、交通费2267.40元；5、尸检费9000元；6、护理费2100元；7、复印费250元；8、精神损害抚慰金5万元。鉴定费9650元及诉讼费由人民医院承担。

一审法院认定事实：侯某之姐侯某（以下简称患者），1952年4月23日出生，2012年7月22日死亡。患者生前系精神残疾一级、肢体残疾二级。

根据病历记载，患者因出现腹胀2周余、浮肿1周余且禁食水及静脉营养治疗效果不佳，于2012年7月7日至人民医院急诊治疗。考虑不全肠梗阻，予以留观。留观期间进行抗感染、灌肠、利尿等治疗，过程中出现喘憋，收入急诊抢救室，采取心电监测、抗感染、利尿、营养支持等治疗。根据7月11日15时病程记录记载：UCG示全心增大，二尖瓣中度反流，三尖瓣中重度返流，IF41％，心包少量积液。加用西地兰。13时30分家属饲喂时患者出现窒息，呼吸停止，口唇紫绀，室颤。立即清理气道，同时胸外按压，电除颤。患者心跳恢复。13时45分予以气管插管接呼吸机辅助呼吸。7月17日患者转入ICU住院治疗，入院诊断：吸入性肺炎；冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性肾功能衰竭；陈旧性脑梗死；精神分裂症；肩关节脱位（左）；膝关节结核术后（左）。给予药物抗感染、化痰及营养支持等治疗。7月18日8时34分病程记录记载：患者心功能差，出现急性肾功能衰竭，考虑肾前性肾衰可能性大，向家属交代病情，必要时行床旁血滤治疗，患者家属同意血滤治疗。7月19日下午，患者开始进行床旁血液滤过治疗（CRRT）。治疗前患者血小板计数为90×109/L(正常范围为100-300)。7月21日患者血小板计数为15.3×109/L，考虑为血液净化机械损伤所致，予血小板200ml输注支持治疗。7月22日患者胃内容物引流出咖啡色样液体，考虑为应激性溃疡，予洛赛克持续泵入治疗。7月22日晨患者血小板计数37.3×109/L。郭某主治医师查房，今日复查血小板仍较低，注意有无脑出血、血尿等其他部位出血，必要时予血小板输注（病历中未有相应的输血记录单、医嘱单等）。患者水肿仍较重，继续CRRT治疗。7月22日3时床旁血滤记录记载：患者7月20日13时开始行CRRT治疗，至7月22日2时回血撤机，治疗时间37h。患者今日停血滤治疗20分钟后出现右侧鼻出血，量5m1。予局部凝血酶止血，注射用凝酶小壶止血等治疗后鼻出血停止。治疗过程中患者生命体征较前无明显变化。今晨患者晨胃内容物引流出咖啡色样液体。凝血：PT14.8s，PT％58.44s，APTT61.2s。急诊八项中BUN8.45mmol/L，Cr86umol/L，Cal.74mmol/L。考虑患者上消化道出血，予以洛赛克、精氨酸等药物治疗。7月22日14时30分床旁血滤记录记载：12时30分开始行CRRT治疗，14时患者出现鼻出血，予凝血酶棉球压迫止血，凝血酶静脉小壶止血，后患者出现股静脉置管处血肿。至14时20分回血下机。患者止血困难，急查血常规、急诊八项、凝血分析，继续压迫止血，鱼精蛋白静推拮抗肝素。18时45分抢救记录记载：15时27分患者出现血压下降，血压75/47mmHg，给予抢救，万汶扩容，配血，向血库申请压积红细胞、血浆及血小板（根据输血记录单记载，发血时间为19时07分；临时医嘱单记载15时40分配血小板200ml，此前没有配血小板的医嘱）。电话通知患者家属，交待病重。患者股静脉置管处及锁骨下静脉置管处出现渗血，予以人工压迫止血，患者胃管引流出咖啡色胃液，仍持续予抑酸治疗。17时患者血常规回报血红蛋白7g/dl。17时7分患者出现意识丧失，呼之不应，心电图测示室颤，予以除颤后胸外心脏按压。17时35分予血浆400ml输注扩容、补充凝血因子治疗，多次给予多巴胺、肾上腺素。17时45分患者心电监测示电活动消失，瞳孔散大固定，对光反射消失，无自主呼吸，血压、血氧测不到。继续心外按压，间断静推肾上腺素。7月22日22时20分抢救记录记载：持续胸外按压，18时45分患者家属到院，交代病情危重，胸外按压持续已1小时余，无生命迹象，家属拒绝接受患者死亡，仍要求电除颤，输血治疗及抽血化验检查，持续胸外心脏按压。19时18分予血小板200ml。21时7分患者心电图活动仍消失，再次向家属交代患者已无生命迹象，家属接受患者死亡，宣告临床死亡。死亡诊断说明书记载患者死亡诊断：1、吸入性肺炎2、冠状动脉粥样硬化性心脏病全心扩大心率失常交界区心律心室颤动室性心动过速心功能Ⅳ级（NYHA分级）陈旧性心肌梗死3、急性肾功能衰竭4、陈旧性脑梗死5、精神分裂症6、肩关节脱位7、膝关节结核术后8、应激性溃疡伴出血。侯某到达人民医院后，由于对患者的治疗情况有异议，于是拨打“110”报警，民警到达现场进行录像取证。患者从急诊留观至死亡，共住院14天。

患者死亡当日，侯某签署了由人民医院出具的《尸体解剖告知书》，表示同意对患者遗体进行尸检。2012年9月21日，某市尸检中心出具《尸体解剖报告书》。该报告书记载解剖患者尸体的时间为2012年7月24日15时，解剖地点位于某大学医学部病理楼解剖室。该报告书中对患者尸体解剖进行了病理诊断。侯某对尸检报告提出异议，2012年11月29日，出具上述尸检报告的医师给侯某书面回复，其中涉及对报告中将侯某的身份证号码误写成为患者对侯某表示歉意，针对侯某所提出异议进行了解释，并称上述尸检报告中遗漏患者肾脏的情况，在修改报告中加入。2012年11月29日，某市尸检中心重新出具了《尸体解剖报告书》，病理诊断为：

“1.动脉粥样硬化症；动脉各段明显粥样斑块形成。动脉粥样硬化性萎缩胃2.冠状动脉粥样硬化性心脏病合并全心陈旧性心肌梗死3、良性高血压病：心脏大，左室肥厚（心脏重565g，）；高血压性颗粒性萎缩肾4.陈旧性及急性全心功能衰竭（肺淤血、肝淤血、双侧胸膜腔、腹腔积液、紫绀）4.广泛脑梗死，脑萎缩；脑水肿：额叶、颞叶、海马、尾、豆状核、丘脑、橄榄核多灶性脑实质液化性坏死；海马C2-3段、尾状核、豆状核、丘脑及橄榄核锥体细胞轻-中度嗜酸性变；额叶、尾豆状核、脊髓弥漫性脱髓鞘；6.应激性食管、胃粘膜弥漫性出血7、脾脏发育不全，体积小，重量轻（8.5cm×4cm×2cm，重41克）。8、结肠粘膜黑变病：肠粘膜广泛粘膜内色素沉着。结论：高血压病及动脉粥样硬化症患者，因冠心病导致心脏功能衰竭致呼吸循环衰竭死亡。

讨论：该患者有冠状动脉粥样硬化性心脏病，全心陈旧性心肌梗死，陈旧性脑梗死伴缺氧性改变；双侧肾脏存在颗粒性萎缩，结合病史支持生前有良性高血压病；肺内多量心衰细胞结合陈旧性心肌梗死提示生前出现过心力衰竭。本次检查有脑水肿、肺淤血、肺出血、肝淤血、双侧胸膜腔积液、腹腔积液，伴有紫绀及神经元嗜酸性变等缺血缺氧症状，提示伴有全心功能衰竭及急性肾功能衰竭；食管、胃粘膜血性内容物及粘膜糜烂支持存在应激性溃疡，可能由长期服用抗精神病药物引起的血小板减少所致；尸体检查体表及各脏器有出血，但量较少，临床低血压及低血容量可能由心功能异常引起，最终导致心脏功能衰竭致呼吸循环衰竭死亡。脾脏发育不全与死亡无关。结肠粘膜黑变病与服用药物关系密切，与死亡无关。”

2012年7月23日，侯某、人民医院共同将患者在急诊室留观期间的病历以及住院病历进行封存。

本案起诉之前，侯某曾以相同事实起诉人民医院，后撤诉。在该案诉讼期间，经侯某、人民医院同意，由法院组织双方当事人进行医疗纠纷立案前鉴定。在对封存病历进行拆封、质证过程中，侯某提供一部分封存病历中没有的病历材料，包括：1、2012年7月17日心电图会诊单（4页）。2、2012年7月17日19时49分DIC全项检验报告单。3、2012年7月22日16时58分全细胞分析（五分类）检验报告单。4、2012年7月22日18时32分凝血分析检验报告单。5、2012年7月22日19时57分全细胞分析（五分类）检验报告单。6、2012年7月9日病危（重）通知。7、2012年6月21日彩超检查报告单。8、2012年6月21日DIC全项检验报告单（显示D二聚体1922，参考范围0-250）。9、2012年6月21日生化21项检验报告单。人民医院对上述未封存病历的真实性不持异议，认为一部分病历属于门急诊病历，应由患方保管，另外一部分病历在封存时并未打印成纸质病历，故未封存。法院将封存病历、上述侯某提供的封存病历中没有的病历材料、患者在安定医院住院期间部分病历材料、侯某提供的医疗文献及医疗文献证据目录、侯某提供的“证据目录”共10页、侯某提供的患者死亡当日“110”出警视频以及谈话录音光盘共2张，以及上述视频、录音的文字材料等均作为医疗鉴定的鉴定依据。另外，由于某市尸检中心与某大学病理系为同一机构，侯某认为该机构与人民医院均系“北医”系统，存在利害关系，故对尸检报告不予认可，因此法院未将尸检报告作为鉴定依据。本案侯某、人民医院协商确定鉴定机构，由法院先后委托某司法鉴定所、科学技术鉴定研究所就人民医院的医疗行为是否存在过错，如存在过错是否与患者死亡存在因果关系及参与度进行司法鉴定。上述两家单位以超出鉴定范围、鉴定能力为由不予受理。此后侯某申请进行医疗事故技术鉴定，但人民医院拒绝，故该项鉴定无法进行。经法院释明，侯某申请由某医学会进行医疗损害责任鉴定，人民医院表示同意。

经法院委托，由某医学会进行医疗损害责任技术鉴定。2015年6月30日，某医学会出具医疗损害责任技术鉴定书，其中分析说明一节载明：（一）在急诊科期间，人民医院对患者的病情给予了相应的诊断和治疗，未见医疗过错。

（二）2012年7月17日至7月22日，患者在ICU住院治疗。期间因心肺复苏后血流动力学不稳定，心力衰竭，尿量减少，水负荷过重，急性肾衰竭，酸中毒，肺部感染，多脏器功能障碍等因素，行床旁血滤治疗，治疗模式及抗凝方案符合治疗原则，不存在过错。

（三）患者入ICU时存在心肺复苏后综合征，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能衰竭，肺部感染，急性肾衰竭，血小板减少症等疾病，以上疾病的发生发展导致患者最终死亡。患者既往存在血小板明显减少，在疾病的进展过程中进一步减少，加速了死亡的进程。

（四）医方存在以下过错：1、就患者的病情严重程度与患方沟通不够充分（住院病历只在7月17日有1张病危通知书，之后患者病情变化时，未再书面告知）。

2、入ICU后患者的凝血功能障碍认知不足，指标监测不充分。

鉴定意见为：患者入ICU后人民医院对其凝血功能障碍认知不足，指标监测不充分，存在过错，不能完全排除与患者死亡的因果关系。过错参与度为B级（责任程度为轻微，赔偿参考比例为1-20%）。

鉴定组出庭专家当庭答复的主要内容为：插胃管主要取决于患者当时的意识状态，如果患者心跳骤停，应当先进行心肺复苏后再下胃管。患者在急诊时进行了心肺复苏，患者有心衰、尿少、多脏器障碍，进行透析是有指征的。患者入院时血小板较低，人民医院再进行抗凝，认识上存在不足。ICU的患者很多都是因为血小板降低导致出血死亡，患者当时已经处于临终状态，凝血功能已经下降。根据患者的化验单，自进入ICU后，7月18日至7月20日血肌酐、尿素氮都是高的，反映了肾小球滤过功能的临床重要指标。患者当时已经达到少尿的标准，肾功能不全是多因素导致，床旁血滤是抢救重症病人的手段，患者有重度肺部感染，可以纠正酸中毒。在进行床旁血滤时，7月18日至7月20日患者的凝血检测情况是可以的，7月21日出现异常，血小板下降，与出血有关，与患者心肺感染，全身多脏器损伤也有关。血液净化肯定对患者全身状况有一定影响，但对于患者最终死亡原因还是需要根据其全身状况和疾病发展状况确定。根据专家组讨论，还是认为疾病占得比重较大。肾衰有很多指标，尿量是其中之一，还有肌酐。患者的肌酐都在200以上，因此判定其属于肾衰。进入ICU的患者都是病情特别危重，血小板低就是疾病严重的指标，需要医院与患者家属进行充分沟通，在每日探视的时候，都应当与家属进行沟通。现有病历仅7月17日有病危通知书，因此认定人民医院与患者家属沟通不充分，对病情认识不足。如果多沟通，可能会减少家属的不理解。在经过输血患者血小板升至3.7万的时候，应当继续输入血小板，不清楚什么原因导致没有继续输入。关于快速超滤的问题，如果患者水肿特别厉害，就要多超滤。20小时超出2000余毫升，每小时100余毫升是正常的。关于血滤禁忌症的问题，按照《血液净化标准操作规程（2010年版）》，血滤是危重症的支持治疗之一，没有绝对禁忌症。慎用范围包括：无法建立合适的血管通路、严重的凝血功能障碍、严重的活动性出血、酸中毒、感染等。在适用症的选择上医院是合适的，患者可以建立血管通路，进行血滤时凝血指标是可以的，没有严重的活动性出血。患者的血肌酐已经达到307，已经是正常值的3倍，因此治疗时机方面选择是可以的。针对精神疾病患者，血滤也没有绝对的禁忌。进入ICU的患者都是重症患者，进行血滤过程中大多数患者要使用镇静药物，是不可能询问本人意见的。血滤的时候更重要的是监测，不能因为患者心跳停了，就停止治疗。D二聚体异常只是一个指标，不具有特异性，创伤、感染都可能导致其异常。关于急诊科医生资质问题，要根据医师法来确定，并非鉴定范围。

侯某对鉴定报告以及鉴定人出庭意见发表质证意见如下：患者本身有严重出血倾向，不应作床旁血滤，这一点证据很充分。鉴定人歪曲DIC化验反映的大出血死亡事实，认为临终患者都会大出血。人民医院在死亡病例讨论中已经说明，患者因血滤机械性损伤血小板，导致血小板仅剩1.5万。通过输注血小板达到3.7万之后，人民医院再也不进行施救，导致患者大出血死亡。鉴定专家出庭时在合议庭追问下承认人民医院使用肝素抗凝是错误的，对于有出血倾向的患者应当使用无抗凝技术，但在鉴定报告中没有体现。活酶时间、活酶比率因缩短而消失，DIC化验显示的高凝状态，均证实人民医院使用肝素抗凝引发患者出血，血小板不断下降，导致大出血的后果。鉴定专家认为大出血是一个果，没有因，上述情况难道不是大出血的原因吗？因果相互关联，不能拆分。上述情况证实人民医院的治疗原则是错误的，鉴定报告认为其治疗符合原则也是根本错误的，无法作为判案的参考。鉴定专家之一在出庭时向法庭出示两份化验单，且时间不对（分别是2012年7月18日、7月19日），在提供给鉴定机构的封存件中从来没有过，未经质证，不能作为证据使用，怀疑其与人民医院存在勾结。另一鉴定专家称其不具备ICU资质，不具备重症医学专家身份，但还被某医学会选为鉴定专家组成员。侯某根据上述理由申请重新鉴定，申请司法过错鉴定。

人民医院对鉴定报告以及鉴定人出庭意见发表质证意见如下：鉴定报告和鉴定人出庭陈述过程中对过错描述的很清晰，不存在前后矛盾的情况。患者最终死亡是自身疾病转归发展所致。鉴定专家指出人民医院在对患者凝血功能障碍以及指标监测不充分，沟通不足的问题与患者死亡不存在因果关系，认可鉴定意见，不同意重新鉴定。

侯某在本案中对于案件争议事实主要认为：患者从安定医院出院后至人民医院急诊治疗。根据安定医院病历资料，患者在该院住院时凝血功能高度异常，DIC全项异常，存在严重凝血功能障碍以及活动性出血。人民医院ICU为患者实施床旁血滤违反禁忌症和慎用标准，某医学会提供的医疗文献可予证实。ICU医生向监护人隐瞒患者病情，骗取监护人签署知情同意书。在患者因大失血休克死亡后，ICU医生马上销毁、隐匿患者的心电图会诊单、DIC全项血化验单等，说明医生早知患者属DIC病人，不应进行床旁血滤，至今不承认错误。人民医院对患者在血滤过程中出现并发症不进行任何救治。根据病历，患者进行血滤之前为黄白痰，血滤2小时后变为血丝痰，呼吸粘膜开始出血。此后患者在锁骨静脉手术切口处、静脉输液针处不停渗血，无人救治。7月20日患者已进入DIC早期高凝期，血小板还在7.1万以上，如停止血滤，对患者尚可抢救，但医生无动于衷，不将严重病情告知家属，继续血滤。7月21日凌晨2时患者由血丝痰变为血性痰且一直持续。6时30分患者出现上消化道出血，合并症加重，医生不予救治，不告知家属。7月21日患者的血小板从7月20日的7.1万下降至1.5万，医生仍旧不停止血滤，不抢救患者，不通知家属。7月22日负责指导抢救的医生卢冰冰是呼吸内科医师，没有ICU重症急救病房的资质。当患者血小板升至3.7万时她就不管了，不负责联系血液，导致患者随着大出血血小板下降至2.2万、1.6万，血色素仅剩1克，最终死亡。人民医院以患者肾衰为由进行血滤，但尸检中心在给患者家属的回复意见书中介绍，患者生前根本没有肾衰，仅是由于体内灌注不足造成少尿。人民医院为患者实施血滤之前未请肾脏专家会诊，纯属误诊及误治。人民医院认可患者血小板只剩1.5万系血液净化机械性损伤所致，还应当存在肝素抗凝剂的问题。患者因常年服用抗精神病药物造成血小板常年减低，不应当使用肝素抗凝剂抑制血小板。人民医院采取上述极其错误的治疗方案，另外，人民医院隐匿病历、隐瞒病情，不履行告知义务，导致监护人无法正确选择、及时制止，最终导致患者死亡。

患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害责任纠纷案件中，患方应当对医疗机构是否存在过错承担举证责任。本案中侯某主张人民医院的医疗过错造成患者死亡，应当提供证据加以证明。侯某申请由法院委托某医学会进行医疗损害鉴定，系其依法履行举证义务的行为。对于人民法院委托鉴定部门作出的鉴定意见，当事人可以提出异议，但如果没有足以反驳的相反证据和理由，人民法院可以认定其证明力。

医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，或者应当向患者说明病情和医疗措施而未予说明，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据本案的鉴定意见可以说明，患者在急诊科治疗期间，人民医院的医疗行为未见医疗过错。患者在ICU住院治疗期间，人民医院根据患者病情，在征得患者监护人即侯某的同意后行床旁血滤治疗符合治疗原则，不存在过错。患者因心肺复苏后综合征，冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能衰竭，肺部感染，急性肾衰竭，血小板减少症等疾病导致最终死亡。其中既往血小板明显减少，在疾病的进展过程中进一步减少，加速了死亡的进程。但是在治疗期间，人民医院就患者入ICU后凝血功能障碍认知不足，指标监测不充分，存在过错，不能完全排除与患者死亡的因果关系，过错参与度应为轻微。人民医院还存在对于患者病情的严重程度与侯某缺乏充分沟通的过错。就上述意见，侯某提出异议，鉴定人根据侯某的申请出庭回答了侯某的问题，并对鉴定意见进一步解释。关于床旁血滤适应症的问题，法院认为，鉴定专家根据临床专业特别是重症医学专业知识，通过病历所体现的患者入ICU以后血肌酐、尿素氮、血滤时的凝血指标等客观指标，结合患者其他病情，认定患者存在血滤的适应症，血滤操作符合规范，排除了侯某所主张的D二聚体指标异常、出血倾向、精神疾病等血滤治疗禁忌的主张。从证据效力方面分析，鉴定专家的理由和意见更具有证明力，法院应予采信。鉴定人出庭时还指出，人民医院在患者死亡当日上午血小板指标至3.7时应当给予血小板输注。尽管人民医院陈述没有约到血小板，但法院根据现有证据，未发现人民医院及时给予约血、配血、输血的输血记录单、医嘱单或者其他病历，人民医院应当对此承担举证不能的不利后果。法院据此认定人民医院未给予患者及时输注血小板存在过错。但是根据鉴定专家的意见，患者既往存在血小板明显减少，在疾病的进展过程中进一步减少，加速了死亡的进程。据此分析，患者血小板减少的基础是原发疾病，进入ICU以后血小板进一步减少仅是加速死亡进程，并非致死原因。指导抢救的医生执业范围尽管非急救医学专业，但医疗损害责任系替代责任，即由医疗机构替代医务人员承担侵权责任，而对于相关资质问题应当属于行政管理范畴，一般不属于审理民事侵权责任所应查明的范畴。另外，鉴定专家未认定人民医院在抢救患者过程中的医疗技术行为存在过错，因此上述资质问题并不导致人民医院在本案中承担相关的民事侵权责任。关于侯某主张的隐匿病历问题，

因医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料造成患者有损害的，推定医疗机构有过错。隐匿应当具有主观故意，但本案中人民医院未将部分病历进行封存的行为无法证实存在主观故意，故无法认定其存在隐匿病历行为，对侯某的主张法院不予采信。本案不具备重新鉴定的条件，对侯某相关申请，法院不予支持。综上所述，人民医院对于患者的治疗存在一定过错，并与患者死亡存在因果关系，参考鉴定意见，法院认定人民医院应当对患者死亡承担20%的侵权责任，并应当按照该比例赔偿因患者死亡给侯某造成的合理经济损失。

本案医疗鉴定认定人民医院存在过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故法院判决本案有关的尸检费、鉴定费均由人民医院负担。鉴定人出庭系由侯某申请，并未因鉴定人出庭陈述改变法院对鉴定意见的认定，因此鉴定人出庭费法院认定由侯某、人民医院按比例分担。

综上所述，一审法院于2017年12月6日判决：

一、判决生效之日起十日内，某大学人民医院赔偿侯某医疗费八百零九元六角八分、护理费四百二十元、交通费三百元、复印费五十元、死亡赔偿金二十二万九千一百元、丧葬费九千二百四十七元二角、精神损害抚慰金三万元、尸检费九千元，以上共计二十七万八千九百二十六元八角八分。二、驳回侯某的其他诉讼请求。

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