胸腔穿刺医疗事故损害

原告杜、刘某向本院提出诉讼请求：1.转院交通费（天津至北京救护车费用）4000元；2.住院期间各种医药费用3500元；3.丧葬费38778元；4.原告处理该医疗损害责任发生的交通费及住宿费（本人至5次从香港到北京处理和院方的纠纷：11/21，12/22，2/23，4/22，5/30）共计27237元；5.被抚养人抚养费112677元；6.死亡赔偿金629954元；7.精神损害抚慰金100000元。

事实和理由：原告的亲属杜某因患肺癌于2015年10月26日住天津市某医院治疗，其后杜某之妻广告，宣传该院可以消除某并延长生命4-8年，经手机点击后，院方的“咨询销售医生”曾多次劝说患者家属把患者转移到该院。杜某之女杜某在得知此消息后，也曾多次和院方咨询医生进行沟通和询问，始终是一位自称“罗，，”的医生电话接待的患者家属。该医生通过夸张效果极大化的宣传手法，宣称可以彻底消除某并杀死全身的癌细胞。患者家属相信了被告的宣传，于2015年11月17日早上为杜某从天津市某医院办理出院，于2015年11月17日13时07分入住被告医院治疗。当时杜某神志清楚，心率84次／分，无震颤，律齐，未闻及各期杂音及心包摩擦音。被告没有按照相关法律法规及诊疗规范的要求进行胸腔穿刺。当天杜某为了配合治疗，按照大夫的意见进行了胸腔穿刺，但是胸腔穿刺的全程没有记录，没有通过B超引导，结束后也没有拍片再次确认，且事前没有书面告知杜某的家属并说明此处置的风险。被告抢救治疗不及时，延误治疗时机导致杜某死亡。以下是杜某陈述的事实经过“11月18日17：30分左右，父亲胸闷憋气不舒服，让母亲叫来医生。当时值班的女医生都没有给父亲进行仔细的检查就草率地说是抽完胸水后的正常反应，之后离开。18：15左右父亲身体不适难以忍受，竭尽全力呼叫医生，但当时由于是吃饭时间竟没有医生。直至一位刘主任到来，发现病人休克有危险才呼叫抢救团队，待抢救人员陆续到齐后都过了19:45，但是由于错过了最佳治疗和抢救时期，在20多分钟后父亲心脏停止了跳动。”被告提供的死亡记录，仅有简单的两行字，“2015年11月18日晚出现突然呼吸困难，喘息，心率加快，血压下降”“经积极抢救，于2015年11月18日20时10分呼吸心跳停止”。病情演变、抢救治疗过程并没有按照规定记载。在杜某入院后，被告没有给予任何抗某药物治疗。原告认为：被告虚假宣传疗效，诱导杜某入住该院；被告没有按照相关法律法规及诊疗规范的要求进行胸腔穿刺，被告抢救治疗不及时，延误治疗时机导致杜某死亡。被告的行为对死者杜某的近亲属造成了经济上的巨大损失和精神上的巨大损害，为维护原告的合法权益，特向法院提起民事诉讼，请依法支持原告的诉讼请求。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的事实和证据，本院认定如下：

一、关于被告在庭审中补充的病历。

原、被告在杜某死亡后，于2015年11月21日封存了病历。被告在2016年8月3日的庭审中提交电子病历打印件一册，其中补充了2015年11月17日的《手术记录》和2015年11月21日的《死亡病例讨论记录》等病历资料。双方对该补充病历未进行封存。

庭审中，原告对补充病历提出异议，认为被告未及时将补充病历归档并进行封存，不符合《医疗机构病历管理规定》，对该《手术记录》的真实性、合法性不予认可。

根据《医疗机构病历管理规定》（2013年版）第二十六条的规定：“按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。”杜某死亡后，双方对杜某的死亡原因发生争议，原告已向被告提出复印、封存病历，双方在封存已完成的病历后，被告未及时通知原告复印和封存新完成的病历，确实存在一定过失。但原告主张该病历记载不真实，未提交相应证据，本院不予采信。

二、关于鉴定报告。

案件审理过程中，原告申请进行医疗过错鉴定。经高院摇号，确定由北京某物证科学司法鉴定所进行鉴定。2017年5月17日，北京某物证科学司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，分析认为：

“（一）患者的治疗经过。患者杜某，因确诊肺癌近十个月，进食哽咽十余天于2015年11月17日就诊于北京医院（以下简称某医院），诊断为：右肺癌伴多发转移，双肾上腺转移，多发骨转移，右侧胸腔积液，肺气肿，肺大泡，双肾上腺占位。医方给予胸腔穿刺置管引流，抗感染，补蛋白，纠正低血钾，镇痛等对症支持治疗。2015年11月18日晚出现突然呼吸困难，喘息，心率加快，血压下降，经医方抢救，心肺复苏，电除颤后，患者于2015年11月18日20时56分死亡。

（二）生物学死亡原因。由于患者未进行尸检，死因相对不明，听证会上经医患双方认可，死亡原因由鉴定机构依据相关医学资料分析认定。本案患者右肺癌Ⅳ期，且发生多发转移，根据其临床表现、诊疗和抢救过程、临床检验指标和影像学检查结果分析，可推断患者系因右肺癌伴多发转移致多器官功能衰竭而死亡。

（三）医疗过错及因果关系分析。

（1）患者以“确诊肺癌近十个月，进食哽咽十余天”主诉入院，医方诊断为右肺癌伴多发转移，双肾上腺转移，多发骨转移，右侧胸腔积液，肺气肿，肺大泡，双肾上腺占位。根据其症状、相关化验检查等，可确认上述临床诊断成立。依据上述诊断，医方采取的相应的治疗措施，符合患者实际病情，属正常医疗行为。

（2）患者病情危重，腹部彩超检查提示右侧胸腔积液，医方予患者行胸腔穿刺置管引流符合患者实际病情，属正常医疗行为。但病历中未查见医方行胸腔穿刺的手术记录，也未查见对引流次数、引流量及引流液性状的记载，医方存在形成医疗文件不完善的医疗过失。

（3）根据相关规定，医方有义务明确告知患者家属进行尸体解剖检验的必要性，本次鉴定未查见医方有关患者杜某死亡后的尸检告知书。因患者死亡后未进行尸检而增大了医患纠纷发生的风险，医方存在履行告知义务不完善的医疗过失行为。

（4）患者入院时临床诊断右肺癌Ⅳ期，多器官转移，病情已处于十分凶险状态。其原发疾病的自然转归是其死亡的主要原因。综上所述，北京某结合医院对患者杜某的诊疗行为存在形成医疗文件不完善、履行告知义务不完善的医疗过失，在患者的死亡后果中，应承担轻微责任，医疗过错参与度建议为1-10%。”

原告对该鉴定报告提出异议，并申请鉴定人出庭接受质询。原告的主要异议在于：1.意见书对某医院的治疗行为是否符合相关法律法规的规定没有明确回答，某医院行胸腔穿刺术前没有告知患者及近亲属，也未见手术记录，该胸穿有没有对患者造成创伤及不良后果，与患者出现呼吸困难之间有无关系；2.关于死亡原因的推定依据是什么，如何认定患者转院时是危急状态；3.抢救是否得当，意见书如何能认定抢救治疗及时，没有延误治疗时机；4.意见书依据的国家标准和技术规范有哪些；5.意见书给出参与度的依据是什么；6.何以证明被告在患者的死亡后果中承担轻微责任。

鉴定人出庭陈述：

1. 患者从天津某医院转到某医院，转来后已经处于十分危重的状态，而且胸腔积液不是转到某医院后检查确认的，是在天津某医院已经确认的，我们已经查证患者从天津转入北京之前的相关医院病历，患者在天津某医院住院时，院方已经提出要进行胸腔穿刺的要求，被患方拒绝，这在天津某医院的病历有明确记载。从天津某医院转入的时候，胸腔积液是存在的，如果这种积液持续，将对肺组织压迫，危及病人的生命，在这种状态下，某医院决定为病人实施胸腔穿刺是具有适应证的，在穿刺之前，由于是一种有创性的治疗措施，医院向患者出具了知情同意书，患者有签字权的人在该知情同意书上签名，在有患者签名的知情同意书的情况下，患者进行了胸腔穿刺的手术。

2.在受理这起鉴定后，听证会上双方表述了患者当时入院的状态，由于各方存在争议，我们很难判断，为此我们向法庭申请调取了天津某医院的转院病历。天津某医院的转院病历所做的状态描写更为准确客观。在天津某医院4月25号的病案中记录，根据所做的各项检查可以确认患者患肺癌已经进入到四级状态，也就是不但有原发性某，还包括淋巴结感染转移，以及远端器官转移，由于淋巴结的转移，已经导致患者出现了胸腔积液的状态，患者的体质评分为3分，同时指出不仅仅是出院时出现不适症状，严重时还会出现心力衰竭等后果，这些状态反映了病人的疾病状态进入了十分严峻的状态，根据相关文献关于肺癌的生存率的估计，其处于肺癌四级的状态下，一年的生存率已经为0，显然表明了患者的疾病已经处于癌症晚期，病入膏肓了。原告在提问题前所宣读的检查资料无非是想证明患者入院的时候情况还比较正常，这点我们不否认，因为相当多的晚期某病人，不仅仅是某病人，并不是到了死亡前的时候一定要有一个非常严重的病情和斜坡式的下降状态，很多病人是突然死亡的，所以不能认为患者当时状态良好。

3.鉴定人对抢救记录做了判读，认为在抢救的过程中无论是抢救的具体措施，还是药物的使用，我们没有发现明确的过错。对于抢救过程和措施是否得当，原告提出的质疑须建立在事件真实性的基础上，而不是建立在事件推测性的基础上，如果让鉴定人来回答这个问题，原告应当要求医方对抢救的具体情况作出详细说明，否则没有办法评判。病人的病情变化瞬息万变，在进入抢救的状态下，作为临床医生，特别是急救的临床医生，完全是根据自己当时观察及经验进行抢救治疗，具体用什么要用什么量不在鉴定人讨论范围。原告认为被告用药剂量过大，前提是患者正常情况下的用量，但是这个患者现在处于抢救情况下，不是正常状态下。很多药物的使用在抢救下使用和正常状态下完全不同。比如阿托品在抢救中的使用，药物使用量的多少要临床医生根据病人当时的状态进行考虑。原告提的问题都是对死因进行论述，我要说明，关于患者死亡的原因在送来进行鉴定时处于死因不明的状态，对于这种死因不明的状态我们在鉴定听证会上做了明确的告知，如果无法做死因的判断，鉴定就没有基础。因为患者的后果是死亡，作为鉴定机构首先要确认病人如何死亡，需要第一病理解剖，第二是根据病历资料，进行医学判断。本案没有进行病理解剖，因此，没有明确的生物学死亡的证据，就只有进行死因推断。对此在听证会上我们向双方进行了告知，由鉴定机构依据现有的医学资料进行推断，并且对推断出的死因再进行相应的医疗损害责任进行鉴定，双方对于患者死因的推断表示认可，并表明对鉴定机构的推断结论不做质疑。这个死因是怎么来的，我们写的很明确，我们按听证会上的约定进行推断，在推断的基础上再做的责任鉴定。

庭审结束后，北京某物证科学司法鉴定所针对原告提问作出书面回复：

一、司法鉴定书与委托事项之间不是一问一答式的论述。鉴定人在对“医疗机构的医疗行为是否符合相关法律法规的规定”进行全面审查的过程中，只需对查见的医疗机构某种医疗行为存在的违规情形具体列出并予以评价，无需对所有符合法律法规的行为一一列举。

二、医疗损害司法鉴定听证会上鉴定人已明确向医患双方说明，患者没做尸检，死亡原因由鉴定人分析判断作出，医患双方对此均表示没有异议。本案鉴定即是在依据推断的死因的基础上审查医方的医疗行为是否存在医疗过错的。本次鉴定未查见医方的抢救措施存在明显的医疗过失。患者入院时右肺癌Ⅳ期，多器官转移，入院查体见“强迫体位，平车推入病房”，自身疾病严重，预后极差，即使四测正常，也不排除随时都有突发死亡的可能。

三、根据病历记载，患者19：05出现呼吸困难后，值班医生已立即给予氧气吸入和心电监护。临床抢救是一种紧急状态下的医疗行为，需要争分夺秒地进行，容不得按部就班的对患者进行任何脱离抢救现场的检查行为。针对患者急性心衰的病情，在患者的低钾状态已经给予纠正措施的情况下，医方给予地西兰注射液滴注的医疗措施不存在违规问题。抢救记录中明确记录，在20:10患者呼吸心跳停止前，医方已经给予气管插管辅助通气。医方行为符合相关急救指南的抢救规范。对于是否需要电除颤以及是否需要持续使用肾上腺素，由临床医生根据患者的实际病情（自动监护仪中对呼吸、脉搏以及心电波形均有明确的显示）临场决定。

四、在医疗损害司法鉴定听证会上，鉴定人已就鉴定所依据的标准和技术规范向医患双方进行了明确的告知。

五、北京市司法鉴定业协会已发文（京司鉴协发〔2014〕3号）要求在鉴定中停止关于医疗纠纷参与度的具体描述。在鉴定实践中，如果委托方没有对参与度做出明确的鉴定要求，鉴定书中即不再给出参与度的描述；如果委托方对参与度有明确的鉴定要求，鉴定书中可就参与度给出建议意见。本鉴定书中的参与度即是按委托方的要求给出的建议意见。

六、本次鉴定中，鉴定人对于法院送检的鉴定材料进行综合分析，召开医疗损害司法鉴定听证会，并聘请相关临床学专家会诊，经鉴定人集体讨论后，最终得出鉴定意见。

根据原告提出的异议、鉴定机构的回复，以及双方在庭审上陈述的意见，原、被告在鉴定听证会上同意由鉴定机构对患者的死因作出判断，并在该死因判断的基础上分析医方的过错和责任，鉴定机构在对患者转院前和转院后的病历进行研判的基础上，推断患者系因右肺癌伴多发转移致多器官功能衰竭而死亡，原告虽提出患者系因胸腔穿刺手术造成损害和抢救措施不得当导致死亡，但缺乏充分证据予以证明。综合考虑各方意见和证据，本院对鉴定意见予以认定，对原告提出的异议不予采信。对于鉴定意见中的参与度结论，本院予以参考，被告的责任程度由本院综合本案案情进行确定。

根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：

2015年11月17日，杜某因“确诊肺癌近十个月，进食哽咽十余天”从天津某医院转入某医院处住院治疗，初步诊断为：1.右肺癌伴多发转移，双肾上腺转移，多发骨转移；2.右侧胸腔积液；3.肺气肿；4.肺大泡；5.双肾上腺占位。某医院给予杜某胸腔穿刺置管引流，抗感染，补蛋白，纠正低血钾，镇痛等对症支持治疗。2015年11月18日19:05时，杜某出现喘息，呼吸困难，心率加快，血压下降，经心肺复苏，电除颤等抢救措施无效，杜某于当日20:56时死亡。原告支付医疗费3595.44元。

案件审理过程中，原告申请进行医疗过错鉴定。鉴定过程及结论如前所述，原告支付鉴定费和鉴定人出庭费17300元。

2016年11月8日，某医院被批准设立。2018年4月24日，某医院被核准注销。本案中，某医院表示继续承接某医院遗留的债权债务。

本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

本案中，患者杜某因“确诊肺癌近十个月，进食哽咽十余天”转入被告处住院治疗，被告为患者行胸腔穿刺置管引流，后患者出现呼吸困难、心率加快、血压下降等症状，经抢救无效死亡。经鉴定，被告为患者行胸腔穿刺置管引流，抢救符合患者实际病情，抢救措施亦不存在明显的医疗过失，患者入院时临床诊断右肺癌Ⅳ期，多器官转移，病情已处于十分凶险状态，其原发疾病的自然转归是其死亡的主要原因，但被告病历中未查见医方行胸腔穿刺的手术记录，也未查见对引流次数、引流量及引流液性状的记载，医方存在形成医疗文件不完善的医疗过失，且医方未就尸检对家属进行告知，存在履行告知义务不完善的医疗过失行为，被告的医疗过错与患者的死亡后果存在一定因果关系，应承担轻微责任。综合分析本案案情、鉴定结论和各方陈述，本院认定被告对杜某的损害后果承担20%的赔偿责任。

判决如下：

一、北京某某医院于本判决生效后七日内赔偿刘某交通费400元、医疗费700元、丧葬费9247.6元、死亡赔偿金162255.6元、精神损害抚慰金100000元；

二、驳回刘某的其他诉讼请求。

胸腔穿刺医疗事故损害