重症肺炎死亡医疗事故损害

马某向本院提出诉讼请求：1.某医院赔偿马某医疗费15617.73元、护理费3000元、丧葬费15031元、死亡赔偿金100000元、精神损害抚慰金100000元，合计233648.73元；2.本案诉讼费由某医院承担。

事实和理由：张某，丧偶，马某系其独生子。2016年8月7日晚19点左右，张某至某医院急诊就诊，同月30日晚19点21分离世。2016年8月7日晚，因发烧、昏睡，家属用轮椅推着张某至某医院急诊就诊，院方诊断为高血糖酮症酸中毒。当时胸片未显示明显变白钙化现象。院方开始为张某输液，并做了尿管插管。就诊时，家属和医生说以前张某输液有过发烧症状，医生给张某输液后，张某开始浑身发冷、颤栗，但医生未予重视，当晚输液量为4138.95毫升。8月8日，张某还是喊冷，家属要求医生停液，医生并未同意，继续大量快速的输液至张某全身发抖说不出话，并未采取有效措施调整输液情况。当日，医院在手臂输液没有问题的情况下，对张某进行锁骨下深静脉穿刺置管术。当天张某几乎没有排尿，但快速输液量达到9396.6毫升，张某开始出现腹部不适，腹部、手部开始水肿，持续高烧，家属反复找医生要求减少输液量，医生未同意，导致张某病情加重。8月10日，医院强迫要求病人必须进抢救室治疗，入住抢救时，张某水肿更加严重，精神状态非常不好，每天的输液量都很高。锁穿之后拍的胸片左部肺有明显变白钙化迹象，也正是左胸锁穿的这一边。大约一个星期后又进行了右胸锁骨下深静脉穿刺置管术，期间家属要求改用外周手臂输液，但医生说张某血管无法进行外周手臂输液。8月26日第三次换到左胸锁穿，医生表示进行的很不顺利，改用外周手臂输液，为什么之前不直接用外周手臂输液？第三次锁穿后进行了输液，这些液体没正常进入静脉血管，这些液体去哪了，此时张某水肿更加严重。8月30日，医院为张某做了脱机拔管，气管插管时间共22天，拔管时张某身体状态明显不如前几天，是否错过了最佳的脱机拔管时间？改用无创呼吸机后，医生说很顺利，可是晚上19点左右，家属去医院时，护士医生说张某呼吸心跳都没有了，他们为什么不早点通知家属。张某的病历上填写的不是死亡是出院，死亡时间是8月30日19点21分，出院时间是22点，和死亡时间也对不上。张某住院时8月8日的诊断是低钠低氯血症，但死亡临床印象却又是高钠高氯血症。综上，为维护原告合法权益，诉至法院。

某医院辩称：第一、事实经过以病例为主。医院的诊疗行为符合诊疗规范，没有过错，患者入院病情危重，及时做了相应的检查诊断和治疗，诊断明确，治疗及时。第二、患者最终死亡是其自身疾病的自然转归，张某是高龄女性，入院时病情危重，诊断是重症肺炎并有多种基础疾病，实际上处于疾病的终末期，医院竭尽全力未能阻止患者死亡不是医院过失所致，而是疾病的客观自然规律导致，因此原告要求医院承担责任没依据，不同意原告诉求。

马某围绕诉讼请求提交处方笺、急诊病历、住院病案、丧葬费票据、护理费收据、医疗费票据、死亡医学证明、诊断证明书、急诊科治疗单、户口簿、影像学片；某医院提交病历、护理记录；本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。

根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：

2016年8月7日，张某因发热2天至某医院急诊治疗，初步诊断为：发热查因肺部感染低氧血症，低钾血症，低钠低氯血症，尿路感染，糖尿病糖尿病酮症酸中毒，慢阻肺，心功能不全，右股骨颈骨折保守治疗。同日20:30修正诊断：重症肺炎。改病危通知。2016年8月8日，感染中毒性休克。同年8月10日，张某由急诊办理入院手续住院治疗，西医诊断为：重症肺炎，感染中毒性休克，泌尿系感染，电解质紊乱低钠低氯血症，糖尿病糖尿病性酮症酸中毒，股骨颈骨折，低蛋白血症，氮质血症，腔隙性脑梗死。同月30日，张某在某医院死亡，死亡原因为：重症肺炎。张某的自付医疗费为12794.57元、护理费为3000元，丧葬费为15031元。

本案诉讼过程中，马某申请对某医院对张某的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，与张某的死亡是否存在因果关系及责任程度进行鉴定，经北京市高级人民法院随机确定，北京明正司法鉴定中心为本案鉴定机构，该司法鉴定中心于2018年4月20日出具的《司法鉴定意见书》载明：五、分析说明：

（一）医方诊疗行为是否存在过错。

1. 根据被鉴定人张某入院时的现病史、主诉、查体及检查检验所见，初步诊断“肺部感染低氧血症，低钾血症，低钠低氯血症，尿路感染，糖尿病、糖尿病酮症酸中毒，慢阻肺，心功能不全，右股骨颈骨折保守治疗等”成立，给予补液、降糖、抗感染、补钾等治疗符合病情需要。

2. 被鉴定人张某为老年女性（时年86岁），入院化验BNP3147提示存在心功能不全，应在中心静脉压监护下调整滴速及补液量。被鉴定人张某8月8日给予中心静脉置管，存在监测中心静脉压的条件，医方未监测中心静脉压，8月7日补液2820ml，出量1550ml，8月8日补液7360ml，出量554ml，8月9日入量4019ml，出量3680ml，补液量过大，被鉴定人8月9日上午即出现全身水肿，复查BNP32501明显升高，11日病程记录有血性痰，说明快速大量补液加重了心脏负担，出现急性左心衰、肺水肿，存在过错。

3.酮症酸中毒病人出现酸中毒是由于血液中酮体及乳酸堆积导致的，并非是体内缺少HCO3-所致，一般通过灭酮、补液即可纠正。补碱过多过快不利于氧合血红蛋白释放氧气，会加重组织缺氧，临床药物纠酸一般掌握为pH<7.1，并监测血气，调整用药。本例被鉴定人张某入院后血气分析pH值最低7.256，不存在使用碳酸氢盐的指征，医方在7日至9日分别给予250ml、250m1、125ml碳酸氢钠注射液，存在用药不当。

4．被鉴定人张某8月8日进行血培养结果提示存在大肠埃希菌、光滑假丝酵母，结合临床表现，符合败血症（复杂感染：细菌+真菌），医方给予亚胺培南+阿奇霉素+氟康唑联合抗感染符合病情需要。

5．医方病历书写不规范，如：8日被鉴定人出现高钾血症，给予停止补钾、监测电解质，护理记录有显示，但病程记录中无任何记载；结合病历及化验结果所见，后期病人存在高钠高氯血症，但死亡诊断中记录为低钠低氯血症等，存在过错。

6.被鉴定人张某存在糖尿病酮症酸中毒、败血症、感染性休克、重症肺炎，需要大量补液，8日氧合低，面罩及经鼻给氧无效，存在呼吸机辅助呼吸、中心静脉置管的适应证，操作前进行过知情同意告知，后期根据治疗情况建议更换有创呼吸机辅助呼吸、锁骨下置管更换等治疗，未见明显过错。8月26日左锁骨下静脉置管x线检查见末端迂曲，提示置管不到位，但无证据证明导管位于静脉以外。被鉴定人存在多系统病症，多科室会诊协助治疗更为妥当，医方在被鉴定人入院后未及时邀请相关科室会诊，对心、肾功能不全与感染性休克、酮症酸中毒等的治疗利弊分析不够全面，电解质酸碱平衡控制不佳，存在过错。

……8．关于高氯高钠血症。被鉴定人张某终末期出现高钠高氯血症，原因可能有两方面：①酮症酸中毒纠正过程中需要大量补液；②被鉴定人因糖尿病、感染性休克致肾损伤，排钠、氯减少，导致异常堆积。

（二）医方过错与患者损害后果之间的因果关系及类型。被鉴定人张某死后未行尸检，确切死亡原因无法获知。根据现有病历及影像资料，推测被鉴定人张某系糖尿病、右股骨颈骨折，卧床期间合并感染、酮症酸中毒，最终导致感染性休克、多器官功能衰竭死亡的可能性大。鉴定人张某为老年女性（时年86岁），本次发病前有股骨颈骨折卧床病史（5月余），平素血糖控制不佳，入院当时查体意识模糊，左髖部压疮、皮肤破损，血糖49.6mmol／L，血象明显升高，心肾功能不全，8月8日血培养示复杂感染（细菌+真菌），并出现感染性休克。酮症酸中毒合并败血症病人临床死亡率极高，加之被鉴定人高龄，合并多器官功能不全，临床治疗难度高，原始疾病是其最终死亡的根本原因。但医方在被鉴定人张某住院期间补液量大，导致急性左心衰、全身水肿，用药（碳酸氢盐）不规范，电解质酸碱平衡控制不佳，加重了感染的治疗难度，也对被鉴定人最终死亡产生了不利影响，医方过错与被鉴定人张某死亡后果之间存在因果关系，原因力大小建议介于轻微原因至次要原因之间。马某支付鉴定费15000元。

本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，本院结合鉴定结论确定某医院的责任比例为20%。张某的医疗费经本院核实为12794.57元。马某主张的护理费、丧葬费合法有据，本院予以确认。本院依法确定张某的死亡赔偿金为312030元。上述费用，某医院按照20%承担赔偿责任。马某主张的精神损害抚慰金过高，本院酌情确定为20000元。

判决如下：

一、北京某大学某医院于本判决生效后七日内赔偿马某医疗费2558.91元、护理费600元、丧葬费3006.20元、死亡赔偿金62406元、精神损害抚慰金20000元，合计88571.11元；

二、驳回马某的其他诉讼请求。

重症肺炎死亡医疗事故损害