冠状动脉旁路移植术后死亡医疗事故损害

三原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿三原告医疗费761951.39元、住院伙食补助费16350元、护理费32700元、死亡赔偿金1248120元、被抚养人生活费50432.5元、丧葬费55440元，上述共计2164993.89元，要求被告按照95%的责任比例赔偿2056744.2元；2.判令被告赔偿三原告精神损害抚慰金210000元。事实和理由：三原告的亲属李某因头晕、头胀，休息后缓解，后症状加重，伴视物模糊，到健宫医院就诊，神经科诊断为腔隙性脑梗；查冠脉CT示“冠脉管腔中重度狭窄，右冠及前降支为著”，无活动性胸闷、胸痛等。为进一步明确诊断，于2014年8月4日至被告处就诊并进行了心脏造影检查，8月10日出院时被告建议在该院进行心脏搭桥手术。2014年8月20日，李某再次住院，并于8月27日进行了心脏搭桥手术，次日由ICU转入病房恢复室；8月31日，李某突发昏迷。家属多次询问医生原因，医生告知可能是脑梗或脑出血，并称心脏没有问题。家属到宣武医院请医生会诊，医生看过CT片后称不可能是脑出血导致昏迷，考虑是心肺原因导致昏迷。家属始终怀疑被告医生的说法，但考虑李某损害及昏迷的事实，按照被告的建议，于2014年9月9日将李某转至第三人处继续治疗。转至第三人处后，李某的主要诊断为缺氧缺血性脑病，其他诊断为急性心肌梗死、细菌性肺炎、高血压2级、2型糖尿病；也证明并非是被告所说的脑梗、脑出血导致昏迷。直至2014年11月，家属打印被告的病历时才发现出院诊断中有缺氧性昏迷。李某因肺部感染、呼吸衰竭，于2014年11月30日死亡。经与被告协商，被告承认其有错误，但仅同意进行部分赔偿。

三原告认为，被告对李某进行心脏搭桥手术时，对病情未给予足够重视，疏于严密观察和处置，违反采取保护性医疗措施的义务，违反医疗质量管理的制度，拒绝提供符合其水平的诊疗服务，不履行对病情及风险、对症救治方案等告知义务，拒绝提供复印全部客观病历，违反规定，并造成了李某的死亡，被告应承担赔偿责任。

被告辩称：不同意三原告的全部诉讼请求。被告对李某的诊疗过程符合诊疗规范，在李某病情发生变化后，被告也尽到了相应的救治义务，不存在过错。双方亦对病历进行了复印、封存，被告也不存在三原告主张的病历违法的问题，故被告不应承担责任。

第三人述称：第三人对李某的诊疗行为符合医学规范，不存在过错；李某死亡是其自身疾病的自然转归，与第三人无关。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据。张某系李某（1957年10月21日出生）之母。李某与张某1系夫妻，二人育有一女即李某1。

2014年8月4日，李某主因“间断头晕1年，加重1周”至被告处就诊，初步诊断为冠心病、高脂血症、双侧胫前动脉闭塞等；2014年8月6日进行冠脉造影检查，于2014年8月8日出院。同年8月20日，李某主因“活动后间断头晕3年，加重半年余”再次至被告处就诊，并于2014年8月27日进行冠状动脉搭桥术。后李某出现昏迷，于2014年9月9日自被告处出院，转至第三人处治疗。李某于2014年11月30日死亡，未行尸检。

诉讼中，根据三原告的申请，商各方当事人同意，本院委托北京某司法鉴定所就被告对李某的诊疗行为是否存在违反医疗质量管理制度、拒绝提供符合其水平的诊疗服务等事项进行司法鉴定。北京某司法鉴定所经鉴定，作出某司法鉴定所[2015]临鉴字第2135号《司法鉴定意见书》，为此三原告支付鉴定费8650元。鉴定意见书分析说明部分如下：

“（一）关于某医院对被鉴定人李某诊疗过程的简要情况：

被鉴定人李某于2014年8月4日主因‘间断头晕1年，加重1周’第一次就诊于某医院，入院后完善相关检查，初步诊断：冠心病，陈旧性前间壁心梗？2型糖尿病；高脂血症；高尿酸血症；双侧胫前动脉闭塞；腔隙性脑梗死。于2014年8月6日行冠脉造影显示：LAD近段100%狭窄、LCX中段70%狭窄、中间支100%狭窄、RCA近段100%狭窄。建议就诊于心脏外科行搭桥手术治疗。患者于2014年8月8日出院。被鉴定人李某于2014年8月20日主因‘活动后间断头晕3年，加重半年余’再次到医方就诊，入院后初步诊断：冠心病；眩晕症；2型糖尿病。于2014年8月27日全麻下行冠状动脉搭桥术，手术顺利，后患者出现昏迷，给予相关治疗后于2014年9月9日出院。

（二）关于被鉴定人李某第一次入住医方的诊疗行为评价：

1.被鉴定人李某于2014年8月4日主因‘间断头晕1年，加重1周’第一次就诊于某医院，入院后初步诊断：冠心病，陈旧性前间壁心梗？2型糖尿病；高脂血症；高尿酸血症；双侧胫前动脉闭塞；腔隙性脑梗死。

以上过程医方的诊断正确，辅助检查完善，诊疗行为符合规范。

2.医方拟对被鉴定人李某行冠脉造影术，术前向患者及其家属告知了相关风险，并与患方签署了知情同意记录，应视为医方尽到了告知义务。

3.医方于2014年8月6日对患者冠脉造影术，结果显示：LAD近段100%狭窄、LCX中段70%狭窄、中间支100%狭窄、RCA近段100%狭窄。手术过程顺利，操作规范。医方根据其检查结果建议患者就诊于心脏外科行搭桥手术治疗。患者于2014年8月8日出院。

以上过程反映医方的诊疗行为符合规范。

（三）关于被鉴定人李某第二次入住医方的诊疗行为的评价：

1.关于对医方病历材料的评价：

根据《病历书写基本规范》之规定，第一章基本要求第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第三章住院病历书写内容及要求第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容：

（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

审阅李某在某医院的住院病历，在2014.08.31的病程记录中记载患者今日凌晨抢救1次，目前昏迷，已气管插管。却未见有详细的抢救记录。医方存在病历书写不规范的诊疗行为。

2.被鉴定人李某于2014年8月20日主因‘活动后间断头晕3年，加重半年余’第二次到医方就诊，经相关检查后，入院后初步诊断：冠心病；眩晕症；2型糖尿病。以上过程医方的诊断正确，辅助检查完善，诊疗行为符合规范。

3.医方拟对被鉴定人李某行冠状动脉搭桥术，经查阅《知情同意授权委托书》、《病人家属或组织同意手术记录》、《患者或家属对IABP治疗知情同意书》等相关病历材料，医方于术前已经通过书面形式向患者及其家属充分交代了手术目的、相关风险和并发症，应视为医方尽到了告知义务。

4.医方于2014年8月27日对患者行全麻下行冠状动脉搭桥术。现代医学文献记载：应用冠状动脉旁路移植手术（简称‘搭桥’）为缺血心肌重建血运通道，改善心肌的供血和供氧，缓解和消除心绞痛症状，改善心肌功能，延长寿命。手术治疗的主要适应症为：心绞痛经内科治疗不能缓解，影响工作和生活，经冠状动脉造影发现冠状动脉主干或主要分支明显狭窄，其狭窄的远端血流通畅的病历。所谓明显狭窄系指冠状动脉管径狭窄超过50%，此时管腔的面积即减少超过75%，狭窄远端的血流即会明显减少，临床上出现明显的缺血症状。患者李某行CAG的结果显示：LAD近段100%狭窄、LCX中段70%狭窄、中间支100%狭窄、RCA近段100%狭窄。此反映患者有行冠状动脉旁路移植手术的指征，无手术禁忌症。整个手术过程顺利，手术操作符合规范，医方的诊疗行为符合规范。

5.关于被鉴定人李某行冠状动脉搭桥术后诊疗护理的评价：

冠状动脉旁路移植术后治疗的原则是维持心肌氧的供、需平衡，维持良好的肺功能，避免低氧血症，预防低心排和心率失常，减少并有效治疗主要并发症。1.镇静、保温术后镇静止痛能减轻患者术后应激反应引起的高血压，心率增快，从而减少心肌的氧耗。2.加强术后呼吸管理、维持循环稳定。重症患者应防止漂浮导管，监测肺动脉压和肺楔压、血管阻力和心肺排血量、静脉氧饱和度（SVO2）等指标。3.心律失常的防治，应严密监测心电图，维持电解质平衡，纠正低氧血症，酸中毒及低钾血症。4.预防围手术期心肌梗死。5.术后抗凝。6、血糖控制和营养支持。7.肾功能衰竭防治。患者李某于2014年8月27日行OPCABG术，术后在ICU监护治疗。于2014年8月28日患者由ICU转入病房。2014年8月31日凌晨抢救1次，昏迷，已气管插管，后转入ICU病房。医方没有书写相应的抢救记录。审阅心外科护理记录单2014年8月31日晨4时00分钟病人安静休息，5时40分钟发现病人嗜睡状态，呼之不应，通知值班医生，立即急查血气。同时给予物理降温，酒精擦浴，头枕冰袋。6时40分钟病人突发心率血压下降。医生即刻给予心外按压，并静脉给升压药。6时55分钟气管插管成果，接呼吸机辅助呼吸病给予气管内吸痰，黄色、粘稠、量可。12时10分钟转回ICU继续救治。

以上过程可见医方存在以下医疗过错行为：

（1）护理记录从5时40分钟到6时00分钟没有患者的生命体征记录，显示医方对患者这个时间段观察监护不够；

（2）病程记录凌晨抢救1次，没有记录什么时间开始抢救的，显示医方对患者的抢救治疗不及时；

（3）患者于2014年9月1日14时44分钟才行头颅CT检查发现脑水肿，抢救的辅助检查没有跟上；（4）医方于2014年9月1日15时15分钟请神经内科会诊，存在会诊不及时的情况；（5）医方对患者在8月30日的SPO2低至87%、88%没有给予重视。

被鉴定人李某于2014年9月9日出院，转至某总医院继续治疗。于11月30日死亡。……”。

鉴定意见为：“某医院在对被鉴定人李某诊疗过程中存在以下医疗过错行为：

1.病历书写存在不规范之处；

2.护理记录从2014年8月1日5时40分钟到6时00分钟没有患者的生命体征记录，显示医方对患者在这个时间段观察监护不够；

3.病程记录于2014年8月31日凌晨抢救1次，没有记录什么时间开始抢救的，显示医方对患者的抢救治疗不及时；

4.患者于2014年9月1日14时44分钟才行头颅CT检查发现脑水肿，抢救的辅助检查没有跟上；

5.医方于2014年9月1日15时15分钟请神经内科会诊，存在会诊不及时的情况；

6.医方对患者在8月30日的SPO2低至87%、88%没有给予重视”。

三原告及第三人认可《司法鉴定意见书》的真实性及合法性；被告对上述鉴定意见有异议，主张鉴定意见书认定事实不充分，应整体审查病历及诊疗情况，同时还要考虑患者的实际情况，鉴定意见书忽略了被告的主要意见。

       经本院释明，三原告表示不申请就鉴定意见书认定的被告存在的过错，与李某死亡之间是否存在因果关系及责任程度进行司法鉴定。为查明事实，本院依职权就被告的过错与李某死亡之间是否存在因果关系及责任程度进行司法鉴定；商各方当事人同意，本院委托某司法鉴定所进行上述鉴定。某司法鉴定所作出[2018]鉴字第82号《补充鉴定意见》，内容包括：“医方上述过错行为中的第1项与被鉴定人的损害后果之间不存在因果关系；医方上述过错行为中的第2项、第3项、第4项、第5项、第6项与被鉴定人李某的损害后果之间存在一定的因果关系，需要说明的是，心脏手术本身具有高风险的特点，在术前医方已经进行了风险告知，而患者并非在医方治疗期间死亡，且未进行尸体解剖，死亡原因不明确，但患者确实在医方手术后昏迷至死亡，在上述诊疗过程中医方存在医疗过错行为，因此综合分析，建议医方的责任为轻微到次要因素”。各方均认可上述意见的真实性，但三原告主张《补充鉴定意见》没按照科学的技术方法、技术标准、技术规范进行鉴定；且《司法鉴定意见书》已认定被告存在过错，说明被告存在单方违法违规，应该承担全部责任。被告亦对《补充鉴定意见》有异议，不认可责任比例；第三人认为与其无关。

经询，三原告及被告均表示不申请鉴定人出庭，亦不申请补充鉴定、重新鉴定。

本院认为：确定医疗机构是否承担医疗侵权赔偿责任的前提，是看医疗机构的医疗行为是否存在过错，是否与患者的损害后果有因果关系。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者起诉医疗机构要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任的，应当就患者的损害后果、医疗机构的诊疗行为存在过错、医疗机构的诊疗行为与患者损害后果存在因果关系承担举证责任。

本案中，被告对李某的医疗行为是否存在过错，如存在过错，与李某死亡的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度，均需要通过相关鉴定予以明确。根据某司法鉴定所作出的[2015]临鉴字第2135号《司法鉴定意见书》及《补充鉴定意见》，被告在对李某的诊疗过程中存在病历书写不规范、观察监护不够、抢救治疗不及时、抢救的辅助检查没有跟上、会诊不及时、对病情没有给予重视的过错，与李某死亡之间存在轻微到次要责任，三原告、被告虽对上述鉴定意见有异议，但未提交有效证据予以推翻，故本院对上述鉴定意见予以采信。结合本案情况，酌定责任比例为20%，被告对三原告的合理主张应按该比例赔偿。

受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。三原告主张医疗费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费，于法有据，本院予以支持，三被告应按责任比例赔偿，但医疗费已经报销的部分除外，金额由本院核定。

关于护理费主张，李某入院手术后出现昏迷、病情危重，客观上存在护理的需要，但三原告未举证证明李某需要两人护理及护理期限，故对该项主张，本院结合案情，酌情支持。

三原告主张精神损害抚慰金，有事实依据及法律依据，但主张金额过高，本院调整后予以支持。

判决如下：

一、被告某医院于本判决生效后七日内赔偿原告张某、原告张某1、原告李某1医疗费八万六千五百三十九元；

二、被告某医院于本判决生效后七日内赔偿原告张某、原告张某1、原告李某1住院伙食补助费二千零四十元；

三、被告某医院于本判决生效后七日内赔偿原告张某、原告张某1、原告李某1护理费三千元；

四、被告某医院于本判决生效后七日内赔偿原告张某、原告张某1、原告李某1死亡赔偿金二十四万九千六百二十四元；

五、被告某医院于本判决生效后七日内赔偿原告张某、原告张某1、原告李某1丧葬费一万零一百六十元；

六、被告某医院于本判决生效后七日内赔偿原告张某、原告张某1、原告李某1被扶养生活费一万零八十七元；

七、被告某医院于本判决生效后七日内赔偿原告张某、原告张某1、原告李某1精神损害抚慰金二万元；

八、驳回原告张某、原告张某1、原告李某1的其他诉讼请求。

冠状动脉旁路移植术后死亡医疗事故损害