膝人工关节置换术后感染医疗事故损害

原告向本院提出诉讼请求：要求被告支付：1、医药费181019.48元；2、误工费122679.5元，共25个月25天，包括：（1）被告处第一次住院：2013年8月12日-2013年9月11日30天；（2）被告处第二次住院：2014年2月17日-2014年3月14日25天；（3）鉴定报告确认误工期24个月，标准是河北省2016年度平均工资56987元；3、护理费122679.5元，护理人葛某，护理期与误工期一致；4、住院伙食补助费2750元；5、营养费25825元，期间与误工期一致，每月1000元；6、交通费2950元；7、家属住宿费1039.77元；8、家属伙食费959元；9、残疾赔偿金89240元，北京市2017年农村居民纯收入22310元×20×20%；10、残疾辅助器具费2000元，包括轮椅：轮椅348元/个，按每五年换一个，计算20年；11、后续治疗费16万元；12、医护用品1124.4元；13、邮寄费44元、复印费45元；14、精神损害抚慰金3万元。

事实和理由：2013年8月12日，我因左腿疼痛，至被告处住院治疗。中医诊断为：膝弊病。西医诊断为：双膝骨性关节炎。2013年8月22日，行左膝人工关节置换术。出院前原告左腿一直肿胀疼痛，被告称属于正常现象。2013年9月11日，原告出院，出院中医诊断膝弊病，西医诊断为，双膝骨性关节炎。原告出院后一直无法行走。2014年2月17日再次至被告医院处诊疗，中医诊断为人工关节置换术后气滞血瘀，西医诊断为左膝人工关节置换术后伴屈曲畸形，被告为原告进行康复训练，无任何效果。原告于2014年3月14日出院。原告认为。被告诊疗行为存在过错。且被告存在资质问题，即被告手术医生陈某医师执业注册信息执业类别为中医执业范围中医专业，不具备为原告做手术的资质。属于非法行医。故被告行为已经构成侵权。依法应当承担相应责任。

被告辩称：被告医生陈某没有超范围执业，更不存在非法行医，原告要求在本次纠纷中适用推定过错原则，直接认定被告承担全部责任无事实依据。至目前为止，北京市中医医疗机构尚未开展第二类医疗技术审核登记工作，对人工关节置换术，按骨科手术项目进行管理，对医疗机构、人员资质并无特殊要求，故在民事领域内，法无明文规定禁止即可行。被告对原告所实施的诊疗行为符合医学原则和诊疗常规，履行了应尽的告知义务，不存在过错。原告目前的状态系其第一次手术后所受外伤和不遵医嘱所共同导致的后果，与被告对其所实施的诊疗行为之间不存在因果关系。

本院经审理查明：2013年8月12日，原告因“双膝骨性关节疼痛伴左膝屈曲内翻畸形一年余，左膝疼痛加重半年余”至被告处住院治疗，初步诊断：双膝骨性关节炎。2013年8月22日在手术室椎管内麻醉下行左膝人工关节置换术，术后给予止痛、预防血栓、功能锻炼等治疗。2013年9月11日出院。2014年2月17日，因“左膝人工关节置换术后伴肿胀半年，加重伴疼痛1月”再次入住被告处治疗。入院后行消炎消肿、活血化瘀、改善骨质等药物治疗，给予左膝后侧针刀以改善功能，并给予左下肢肢体牵引及针灸手法以改善功能指导左下肢功能锻炼。2014年3月14日出院。现原告认为，被告诊疗行为存在过错，导致术后窦道形成，脓液流出，左侧膝关节置换术术后感染。原告称因在被告处及北京某抢救中心（以下简称某中心）等其他医院后续治疗发生了医疗费181019.48元，其中2016年10月17日-2016年11月17日、2017年5月30日-2017年6月27日在某中心发生医疗费150041.86元，已通过社保报销33797.11元，剩余自费部分116244.75元；在被告处两次住院期间发生医疗费总额因票据已被景县城乡居民基本医疗保险管理中心销毁，无法核实，只能确定报销部分数额为15932.23元；其余有票部分1019.48元。审理中，经被告核对，在被告处共发生医疗费67428.36元，扣除报销部分15932.23元，剩余自付部分51496.13元。

审理中，本院根据原告申请委托北京某司法鉴定所对被告诊疗过错、原告损害结果、因果关系、责任程度等进行鉴定。2017年12月8日，北京某司法鉴定所作出（2017）临鉴字第2622号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：

（一）医方诊疗过程中存在以下医疗过错行为：

1、病历书写不规范；2、告知不充分；3、在患者第二次入住医方时，医方的诊疗过程中没有诊断性穿刺以获取病原学的过程，只是给予了中医药内服及小针刀等治疗，未及时明确诊断，延误治疗，医方的诊疗行为存在不足；4、赖氨匹林用药指征不明确；5、在未获得病原学证据的情况下，使用头孢菌素和克林霉素存在不妥；6、患者术后发生感染可能与手术准备及手术操作存在一定的因果关系。

（二）医方上述过错行为中的第1项与被鉴定人的损害后果之间不存在因果关系，医方上述过错行为中的第2项、第,3项、第4项、第5项、第6项与被鉴定人的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占次要因素。（三）被鉴定人的损害后果是出现术后感染，关节活动改善不满意，又经手术治疗增加了患者的痛苦及医疗费用等。（四）被鉴定人伤残程度属九级。（五）被鉴定人的误工期可考虑为24个月。（六）被鉴定人营养期可考虑为24个月。（七）被鉴定人的护理期可考虑为24个月（鉴定意见分析部分载，上述三期均从手术之日起计算，同时应包含2016年就诊2017年住院治疗的日期，合计24个月）。（八）被鉴定人目前伤残情况不构成护理依赖。（九）被鉴定人的残疾辅助器具：被鉴定人目前情况不需要配置残疾辅助器具，但在其发生术后感染治疗恢复期间需要配置拐杖、轮椅等辅助器具，帮助恢复锻炼，该部分费用已经发生，建议以实际发生为准。（十）被鉴定人后续可根据自身情况更换人工关节，建议以实际发生为准，无其他后续治疗。鉴定意见送达双方后，原告认可鉴定报告内容，但不认可责任程度，坚持认为被告医生陈某存在超范围执业，且被告违反病历书写规范，应承担全部责任。被告亦不认可鉴定报告，但不申请鉴定人出庭及补充鉴定。原告预付了鉴定费25350元。

就原告主张的各项损失，被告认为原告主张的误工期高于鉴定意见确定的误工期，所主张的护理期过长，营养期标准过高，认为家属伙食费与诊疗行为无关，对原告提交的部分交通费、住宿费发票不予认可，仅同意赔偿实际发生的轮椅费用，不同意赔偿医疗用品费、邮寄费，认可复印费。

本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据鉴定意见，被告应承担次要责任，双方对此虽提出异议，但均未能提供充分反证，故本院对鉴定意见予以采信，确定被告责任比例为30%。

原告虽主张被告医生存在超范围执业，但该事实应由有权机构认定，且即使存在上述情况，被告存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定也仅符合过错推定条件，应允许一方以反证方式予以证明真实情况。本案，在鉴定意见已经明确责任程度的情况下，不能推定被告承担全部责任。

关于原告主张的各项损失，原告已经报销部分，不应认定为实际损失，剩余自费部分168760.36元，按照责任比例由被告赔偿；误工期、护理期、营养期应按照鉴定意见确定为24个月，原告主张误工费、护理费参照河北省2016年平均工资56987元，营养费按照每月1000元，均未超过合理范畴，被告应根据责任比例予以赔偿；住院伙食补助费、残疾赔偿金标准符合规定，被告按责任比例赔偿；原告提交的部分交通费票据无法体现与本案关联性，本院根据原告实际就医情况酌情判决；受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。本案原告主张住宿费、伙食费符合法律规定，数额未高于合理限度，本院根据责任比例予以支持；根据鉴定意见，残疾辅助器具费应以实际发生为准，后续治疗费待实际发生后另行主张；原告主张的其他医护用品，其提交的内衣、日用品小票与本案无关，医护用品小票本院按责任比例予以支持；原告未能就其主张的邮寄费提供具有关联性的证据，该项主张不予支持；原告为诉讼支出复印件，被告应按照责任比例予以赔偿；对于原告主张的精神损害抚慰金，本院根据其损害后果、被告过错等因素酌情判决。

判决如下：

一、被告某医院于判决生效后七日内支付原告高某医疗费五万零六百二十八元一角、误工费三万四千一百九十二元二角、护理费三万四千一百九十二元二角、营养费七千二百元、住院伙食补助费八百二十五元、交通费六百元、住宿费三百一十二元、伙食费二百八十七元七角、残疾赔偿金二万六千七百七十二元、残疾辅助器具费一百零四元四角、医护用品费一百元三角、复印件十三元五角、精神损害抚慰金一万元；

二、驳回原告高某的其他诉讼请求。

膝人工关节置换术后感染医疗事故损害