开放性脊柱裂误诊医疗事故损害

原告冯某、钱某向本院提出诉讼请求：要求被告某总医院赔偿医疗费6077.49元、交通费5000元。事实和理由：原告冯某、钱某于2009年1月14日结婚，婚后第七年（即2015年）钱某第一次怀孕。2015年9月10日在被告某总医院妇产科建档，孕期一直遵医嘱产检。2015年11月12日，《孕期胎儿唐氏征产前筛查报告》显示：“胎儿开放性脊柱裂（OBS）的危险程度超过预定筛查标准，属高危人群。医方在未对孕妇进一步行羊水穿刺产前诊断，也未建议至有资质的产前诊断机构转诊的情况下，未建议孕妇终止妊娠。2016年3月17日，孕妇羊水破裂，急诊入院，经阴道侧切术后，于当日16点09分娩出一女婴，婴儿系早产儿，出生后呼吸急促。为进一步治疗，当日转入八一儿童医院，出院诊断为1、腭裂（2度）2、早产儿、缺氧缺血性脑损伤；3、新生儿颅内出血。在患儿的后续成长发育过程中，二原告发现，患儿发育缓慢，智力低下。2016年10月1日的《染色体异常检查报告单》显示，患儿7号染色体短臂位置重复，9号染色体位置微缺失，临床特征为智力低下、认知障碍、整体发育缓慢、腭裂、神经系统异常。我们认为，被告某总医院产检过程中存在《孕期胎儿唐氏征产前筛查报告》结果异常的情况下，未进一步进行产前检查，侵犯了我们的知情选择权，导致带有基因缺陷的患儿不当出生；手术过程中操作失误，造成患儿早产、缺血缺氧性脑损伤、新生儿颅内出血。某总医院的诊疗行为侵犯了我们的合法权益。故我们要求被告某总医院赔偿1、医疗费6077.49元，2016年3月17日至2018年2月6日，孩子出生后治疗先天性疾病发生的医疗费30387.45元，按照20%的责任比例主张6077.49元。此外，还有一部分医疗费发票拿回老家报销，没有原始发票，所以就未在本案中主张。2、交通费5000元，系孩子就医产生的交通费。

被告某总医院辩称：我院诊疗行为不存在过错，我院的产前超声筛查等均符合产前诊疗原则，故不同意二原告的诉讼请求。具体如下：一、诊疗经过。钱某，女，34岁，因“停经35+1周，发现阴道流液3+小时”于2016年3月17日7:11入院。现病史：平素月经7/30-60天，量中等，无痛经，LMP2015年06月23日，停经40+天自测尿妊娠阳性，无明显恶心、呕吐等早孕反应，停经5月自觉胎动至今。结合早孕期B超。EDC推至2016年04月20日。早中孕期无腹痛及阴道流血。孕12+4周，产检发现白细胞15.0×109/L,查CRP、降钙素原、优生八项均正常。孕16+3周产检考虑患者年龄34周岁，建议行无创DNA（NIPT），患者签字拒绝。孕16+6周唐筛提示开放性脊柱裂高危，孕17+5周加做超声筛查神经管，未见神经管畸形。患者孕16+3周、孕22+5周产检发现多次白细胞升高，白细胞范围：（15.0×109/L-12.0×109/L），中性粒细胞百分比波动在（77%-79%左右）。查降钙素原、优生八项、科萨奇病毒均正常，建议口腔科就诊。孕22+5周系统性B超筛查未见异常，产检血压136/73mmHg，行24小时动态血压检测正常。孕26+2周产检发现血糖异常，OGTT空腹4.83mmol/L，1小时10.40mmol/L，2小时7.79mmol/L，1项异常，确诊为妊娠期糖尿病，指导糖尿病饮食，嘱患者定期复查，孕30+4产检复查小轮廓，空腹血糖4.3mmol/L，早中晚餐后2小时血糖分别为5.9-5.6-6.1mmol/L,空腹尿酮体3+。血糖控制不满意收入院，入院后再次指导患者饮食，复查血糖大轮廓（早餐后2小时至空腹）4.9-5.1-5.0-5.1-6.2-6.4-4.6mmol/L,空腹尿酮体阴性予出院。患者2017年3月17日05：20发现阴道流液，有见红，无腹痛，就诊我院急诊，以“胎膜早破，先兆早产”平车入院。孕期精神状态良好，睡眠情况良好，二便正常，身高1.57米，体重72kg,BMI27.6。孕期体重增长4kg。

既往史：2000年因鼻窦炎行手术治疗（具体不详），否认药敏史，孕0产0。入院查体：体温36.5℃；脉搏80次/分；呼吸20次/分；血压112/63mmHg，一般情况好，皮肤：无黄染，无苍白，无皮疹。淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未触及肿大。甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，乳房对称未及肿块，乳头突，心律齐，心率80次/分，未闻及杂音，双肺呼吸音清，肝脾触及不满意，腹膨隆，无压痛，双下肢水肿阴性。产科检查：宫底高度：30cm，腹围107cm，羊水量中等，宫缩无，胎位LOA，胎心142次/分，胎先露衔接，估计胎儿大小2200g。阴道骨盆测量：IS=25cm，IC=28cm，EC=18cm，TO=8cm，耻骨弓90°。阴道或肛门检查：外阴已婚型，阴道与穹窿无异常，宫颈：位置居中，开大1+cm，胎膜：已破，先露位置及方位S-2。宫颈评分：7分，头盆评分：8分。辅助检查：血常规（2016-03-17）：白细胞计数（WBC）:11.76×109/L,血红蛋白(HGB):142.0g/L血小板计数(PLT):249.0×109/L,中性粒细胞(NEUT%):80.11。产科彩超（2016-03-01）：BPD:8.3cm,FL：6.2cm，HC：29.6cm，AC:28.1cm,S/D2.98,胎盘位置：后壁Ⅰ级，AFI9.7cm，单活胎头位住院诊断：1.孕35+1周孕1产0头位早产临产；2.胎膜早破；3.妊娠期糖尿病。诊疗计划：核对患者孕周无误，现孕35+1周，胎膜早破，阴道消毒内诊，宫口开大1+cm，胎儿估计2200g，骨盆正常，胎儿偏小，宫颈评分：7分，头盆评分：8分，有阴道试产条件，送入产房加强监测，阴道试产。因胎盘早破予口服达力新预防感染治疗。

7:10入院后全面检查，评估（孕妇6:30临产）。7:30胎心140次/分，宫缩20秒/3-4分，因胎膜早破护理，卧床小便自解困难，予留置导尿，第一次放尿400ml，第二次放尿200ml。7:50入产房行入室试验，胎心OCT阴性，此后持续胎心监护。10:30胎心130次/分，宫缩25秒/4-5分，强度+，潜伏期4小时查宫口开大1+cm，S-2，暂观察。12:30胎心124次/分，宫缩20秒/4-5分，强度+，宫口开大3cm，S-2。14:30胎心139次/分，宫缩30秒/2-3分，强度+，宫口开大7cm，S+1，LOA。15:30胎心139次/分，宫缩30秒/2-3分，强度+，开大9cm，S+2，LOA。拔除尿管。15:45胎心135次/分，宫缩30秒/2-3分，强度+，宫口开全，S+2，LOA，指导用力。16:09因早产儿分娩，常规请儿科陪伴分娩下，会阴神经阻滞麻醉+局部侵润麻醉下侧切分娩一女活婴，2715g，1分钟9分（肤色减1分），5分钟10分。

新生儿查体：早产儿外貌，哭声响亮，婉转，皮肤红润，无皮损，前囟平软，张力正常，腭裂，呼吸节律规整，略有呻吟，无鼻扇，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心音有力，心率136次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，触软，未触及包块，脐部无异常渗血，四肢活动自如，肌张力正常。原始反射引出。早产儿胎龄评分35周，新生儿II度腭裂（正中软腭全裂，硬腭部分裂开）。出生后即刻脐动脉血气分析：PH7.242BE-4.1mmol/l。出生血糖2.2mmol/l，头罩吸氧状态经皮血氧饱和度90-95%，给予10%葡萄糖5ml口服，无呛吐。16:45因诊断早产儿，糖尿病母儿，腭裂。在军区总医院医护陪同下转军区总医院儿科病房进一步诊治。分娩后胎膜送培养，新生儿耳拭子，咽拭子送细菌培养。2017-3-22新生儿咽拭子细菌培养：沃氏葡萄球菌，耳拭子及胎膜经鉴定无菌生长。当天电话通知军区总医院儿科该培养结果。出院诊断：1.孕35+1周孕1产1LOA正常分娩；2.胎盘早破；3.妊娠期糖尿病；4.贫血中度；5.早产；6.早产儿(女)；7.新生儿腭裂（II度）

二、陈述意见。

1.有关围产保健：孕8+周建档，我院依据产科检查规范对患者进行规范产检，共产检11次。

2.有关超声筛查及检查：孕期共行超声检查6次，分别为早孕期，孕12周NT筛查，孕17周因唐筛OSB高危加做超声筛查神经系统，孕22周系统筛查，孕31周因妊娠期糖尿病血糖控制不满意加做超声检查监测生长发育，孕32+周超声进行第二次系统性筛查。符合北京市妇幼卫生系列规范《北京市产前诊断与产前筛查工作规范》（试行）（2015年4月版）中P51-P56北京市产前超声筛查及诊断工作要求。

3.有关产前筛查与诊断：孕16+周产检时，因考虑患者年龄34周岁，建议行无创DNA（即NIPT），患者拒绝NIPT并签字。孕16+6周抽血行唐筛检查，孕17+5周返诊看唐筛结果：21三体1:8299,18三体小于1:50000，OSB2.19。提示：21三体及18三体均属于低危人群，开放性脊柱裂（OSB)属于高危人群。

根据北京市妇幼卫生系列规范《北京市产前诊断与产前筛查工作规范》（试行）（2015年4月版）中产前血清学筛查工作规范章节，P60技术程序与质量控制：目前建议将如下筛查指标作为高风险指标，进行胎儿细胞染色体核型分析：（1）孕妇年龄大于等于35岁；（2）唐氏高风险人群；（3）18三体高风险人群；P61筛查后高危人群的处理原则：对筛查结果怀疑神经管缺陷（NTD）的孕妇建议行超声检查。胎儿染色体异常高风险的孕妇建议行胎儿染色体核型分析。

根据上述产前筛查规范，孕17+5周当天加做产科彩超筛查神经管，结果未见异常。孕22+5周系统性B超筛查未见异常。孕32+周超声第二次系统筛查未见异常。

4.胎膜早破，早产临产分娩过程符合医疗规范：因患者孕35+1周，胎膜早破，早产临产急诊入院，入院后给予口服抗生素预防感染，符合《中华围产医学》P404-P407第五篇妊娠中晚期篇第八节胎膜早破诊断及治疗原则。在产房持续胎心监护下严密检测下给予阴道试产。符合《中华围产医学》P608-616第八篇分娩及产褥篇第二章分娩期监测的处理原则。产程处理规范，第一产程9时15分，第二产程0时24分，第三产程0时6分，总产程9时45分。产程中监测血糖10.0,5.4,6.7,7.6mmol/l。符合《中华围产医学》P600-P606第八篇分娩及产褥篇第一章分娩生理第六节产程各期的临床表现及处理。因早产儿分娩，请儿科医生陪伴分娩。早产儿出生Aparg评分：1分钟9分（肤色减1分），5分钟10分。出生后即刻脐动脉血血气分析：pH7.242BE-4.1mmol/l，根据《实用新生儿学》第四版（2012年）早产儿平均脐动脉血血气值盘pH7.26±0.08，BE-3.2±2.9.该儿脐动脉血血气正常范围，说明新生儿不存在宫内窘迫，新生儿无窒息。早产儿体重符合相应孕周，妊娠期糖尿病血糖监测及管理规范。据《中华围产医学》P844，新生儿神经系统疾病第一节颅内出血：“新生儿颅内出血是新生儿期常见病，与这一阶段自身的解剖生理特点和多种围产期高危因素有关。脑室周围-脑室内出血在早产儿更具特征性。多种因素可致早产儿发生脑室周围-脑室内出血，同一病儿常常是多种病因共同作用而发病”。

5.目前对于该患儿7号染色体短臂位置重复，9号染色体位置微缺失，临床上无法做到孕期诊断。

综上所述：我院的围产期保健，产前超声筛查，产前血清学筛查，产程观察及处理，新生儿诊疗及转诊均符合《中华围产医学》及《北京市产前诊断与产前筛查工作规范》（试行）（2015年4月版）的诊疗原则。故我院诊疗行为符合规范，不应承担赔偿责任。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。

诉讼过程中，经原告冯某、钱某申请，商被告某总医院同意，本院委托北京某司法鉴定中心就“1、被告某总医院的医疗行为是否存在过错，如果存在过错，与原告冯某、钱某之女的缺陷出生（即原告冯某、钱某的知情权和优生优育选择权受损害）之间有无因果关系及责任程度；2、原告冯某、钱某之女冯某1是否构成伤残；如果构成，伤残等级是多少；3、冯某1是否需要残疾辅助器具，如果需要，所需残疾辅助器具的种类、使用年限及更换周期；4、冯某1的营养期评定；5、冯某1是否需要后续治疗；如果需要，后续治疗项目是什么？6、冯某1的护理依赖程度评定以及护理期、护理人数”进行司法鉴定。

鉴定过程中，原告冯某、钱某向本院申请撤回对“冯某1的营养期评定；冯某1是否需要后续治疗；如果需要，后续治疗项目是什么？冯某1的护理依赖程度评定以及护理期、护理人数”的鉴定申请。

后北京某司法鉴定中心向本院发送《情况说明函》，内容为，贵院委托的冯某、钱某与某总医院医疗纠纷案，我中心对鉴定材料已收悉。经审核后发现如下情况，关于委托的“原告冯某、钱某之女冯某1是否构成伤残；如果构成，伤残等级是多少；冯某1是否需要残疾辅助器具，如果需要，所需残疾辅助器具的种类、使用年限及更换周期”这两项鉴定因孩子年幼尚处于生长发育阶段，暂不满足评定条件，请法院来函撤回。

原告冯某、钱某向本院申请撤回“原告冯某、钱某之女冯某1是否构成伤残；如果构成，伤残等级是多少；冯某1是否需要残疾辅助器具，如果需要，所需残疾辅助器具的种类、使用年限及更换周期”的鉴定申请。

经鉴定，北京某司法鉴定中心出具“京正司鉴[2017]临医鉴字562号”司法鉴定意见书。其中，“五、分析说明”部分为：

依据委托人提供的现有鉴定材料，结合医疗损害司法鉴定听证会所了解情况，综合分析如下：

（一）医方诊疗行为是否存在过错

1.关于产前超声筛查和唐氏筛查方面

北京市妇幼卫生系列规范《北京市产前诊断与产前筛查工作规范》（试行）产前筛查医师职责3.对于产前筛查的结果，应本着科学、负责的态度，向孕妇和/或家属告之筛查的意义，所用筛查方案的疾病检出率、假阳性率和假阴性率，使其理解可能存在的风险和结果的不确定性。解释疾病的性质，提供病情、疾病发展趋势和预防的信息。7.应将筛查结果以书面报告形式送交被筛查者。筛查报告应包括筛查项目所针对的先天缺陷与遗传病相应人群的发病概率、各项筛查指标、具体数值、筛查的风险概率和相应的临床建议。产前血清学筛查工作规范二、技术程序与质量控制5.目前建议将如下筛查指标作为高风险指标，进行胎儿细胞染色体核型分析：孕妇年龄≥35岁。唐氏高风险人群。18三体高风险人群。三、筛查后高危人群的处理原则2.对筛查结果怀疑神经管缺陷（NTD）的孕妇建议进行超声检查。胎儿染色体异常高风险的孕妇建议行胎儿染色体核型分析。在患者知情同意的基础上签署知情同意书。

该案被鉴定人在2015年11月12日（孕16周6天）进行唐氏征产前筛查结果显示21三体和18三体属低危人群，开放性脊柱裂（OSB）属高危人群。根据北京市妇幼卫生系列规范《北京市产前诊断与产前筛查工作规范》（试行）规定，开放性脊柱裂（OSB）属于神经管缺陷，医方建议被鉴定人进行超声检查而未建议行胎儿染色体核型分析，不存在过错。被鉴定人于2015年11月18日（孕17+周）进行针对开放性脊柱裂（OSB）高危的超声检查，但检查报告单上没有脊柱方面的描述，医方存在过错。医方后续在2015年12月21日（孕22+5周）大排畸和2016年3月1日（孕32+4周）畸形补漏B超检查时分别对脊柱进行了“可显示”和“排列规整”的描述，且与被鉴定人签署了产科超声筛查知情书，符合北京市妇幼卫生系列规范《北京市产前诊断与产前筛查工作规范》（试行）的要求，不存在过错。但根据此规范要求，被鉴定人存在高危因素，医方应将筛查结果以书面报告形式送交被筛查者。筛查报告应包括相应的临床建议（如医方针对被鉴定人高危因素按规范要求做了哪些检查，若被鉴定人及家属对此检查有异议，可到上级医院进一步复查等），在患者知情同意的基础上签署知情同意书。纵观医方现有的病历材料，鉴定人未发现医方关于高危筛查结果告知的文字记录，故医方存在过错。

2.关于妊娠期糖尿病的诊断和治疗方面

被鉴定人的妊娠期糖尿病是在孕26+2周OGTT时确诊的，孕30+4周查小轮廓，空腹血糖4.3mmol/L，早中晚餐后2小时血糖分别为5.9-5.6-6.1mmol/L，空腹尿酮体3+。在2016年2月17日孕31周因血糖控制不满意入住医方，经指导患者糖尿病饮食等治疗后在2016年2月24日复查血糖大轮廓（早餐后2小时至空腹）4.9-5.1-5.0-5.1-6.2-6.4-4.6mmol/L，空腹尿酮体阴性，于当天出院。医方对于患者血糖检测诊疗过程无明显过错，符合诊疗常规。

3.关于分娩过程中是否存在过错方面

审查被鉴定人2016年3月17日至2016年3月22日在医方的整个分娩过程的病历，医方对被鉴定人的诊疗过程无明显过错，符合诊疗常规。

综上所述，医方在对被鉴定人的诊疗过程中存在针对开放性脊柱裂（OSB）高危的超声检查没有脊柱方面的描述和关于高危筛查结果告知不足的过错。

（二）医方过错与患者之女的缺陷出生（即患者的知情权和优生优育选择权受损害）之间是否存在因果关系及原因力大小（责任程度）

根据送鉴病历材料来看，被鉴定人之女的畸形为常染色体7号染色体短臂位置微重复和9号染色体短臂位置微缺失所引起的临床特征包括腭裂（度）、先天性心脏病（室间隔肌部缺损）、重度骨强度不足、发育商低下、婴儿痉挛症等。被鉴定人之女的畸形与医方的医疗过错无关。但医方在对被鉴定人的诊疗过程中存在针对开放性脊柱裂（OSB）高危的超声检查没有脊柱方面的描述和关于高危筛查结果告知不足的过错，致被鉴定人在一定程度上丧失了知情选择到上级医院进一步复查进而有可能检出胎儿畸形的机会，但鉴于被鉴定人之女的诸多畸形均不在产前超声严重的致命的胎儿畸形筛查之列，故本案情况医方的过错与被鉴定人之女畸形出生之间存在一定的因果关系，是导致被鉴定人之女畸形出生的轻微原因。

六、鉴定意见

某总医院对被鉴定人钱某实施的医疗行为存在针对开放性脊柱裂（OSB）高危的超声检查没有脊柱方面的描述和关于高危筛查结果告知不足的过错，与被鉴定人钱某之女畸形出生之间具有一定的因果关系，是导致被鉴定人钱某之女畸形出生的轻微原因。

原告冯某、钱某认可鉴定意见，但认为责任比例过低。被告某总医院认可鉴定意见。经询，原告冯某、钱某不申请重新鉴定或补充鉴定。因北京某司法鉴定中心出具“京正司鉴[2017]临医鉴字562号”司法鉴定意见书，系有资质的鉴定机构依据法律规范作出，鉴定程序合法，鉴定结论明确，原告冯某、钱某虽提出异议，但未提出有效证据予以反驳，故本院采信该鉴定结论。

案件审理过程中，原告冯某、钱某提交医疗费票据、费用明细、费用清单、通辽市医疗报销住院费用结算单，证明医疗费支出。被告某总医院对该证据的真实性予以认可。

关于交通费损失，原告冯某、钱某未提交证据予以证明。

本院认为，患者享有医疗知情权和选择权，医疗机构负有如实向患者或其家属告知病情、医疗措施、医疗风险等情况的义务，医疗机构违反告知义务，使患者未能行使选择权，以致造成患者损害的，医疗机构应承担相应的赔偿责任。本案中，北京某司法鉴定中心作出的鉴定意见认为，某总医院对钱某实施的医疗行为存在“针对开放性脊柱裂（OBS）高危的超声检查，没有脊柱方面的描述和关于高危筛查结果告知不足”的过错，与钱某之女畸形出生之间具有一定的因果关系，是导致钱某之女畸形出生的轻微原因。结合该鉴定结论，本院认定被告某总医院医院的过错医疗行为与原告冯某、钱某之女的缺陷出生，即原告冯某、钱某的知情权和优生优育选择权受损害之间存在因果关系，责任比例本院确定为10%。

关于医疗费，二原告主张于法有据，被告某总医院应当按照相应的责任比例予以赔偿。

关于交通费，交通费应当根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。本案中，二原告未提供相应证据予以证明，故本院对此不予支持。

判决如下：

一、被告某总医院于本判决生效后十日内赔偿原告冯某、钱某医疗费三千零三十九元；

二、驳回原告冯某、钱某的其他诉讼请求。

开放性脊柱裂误诊医疗事故损害