血友病医疗事故损害

杨某上诉请求：撤销一审判决，改判某医院承担医疗费1255500.25元、误工费26841元、住院伙食补助费6950元、护理费20850元、交通费9155.7元、救护车费用560元、营养费6399.86元、丧葬费50802元、死亡赔偿金1248120元、精神损害赔偿金100000元、鉴定费19000元，合计2744178.81元。事实和理由：一审法院未进行主观病历的证据交换，医院主观病历未经质证，对其真实性不予认可，基于主观病历做出的鉴定也不予认可；因血小板数量异常导致第一次手术后出血，但医院对出血处置不当，鉴定机构对此未作评价；医方过错明显，且其过错与患者初某的死亡有直接因果关系，应承担全部责任。一审法院认定某医院的责任比例为10％过低，我方对损害后果而言并无任何过错，让患者自行承担90％的赔偿责任有违公平、公正原则。本案有其特殊性，之所以有如此大额的自费医药费用产生，是因为患者在某医院第二次术后查出得了“获得性血友病”，且某医院负有误诊、误治的责任，对此鉴定机构也有认定，对因治疗获得性血友病直接导致的298支自费针剂的高额费用支出，某医院应承担全部责任。

某医院辩称，本案不存在主观病历没有质证的情况，本案在2017年3月21日庭审过程中，我院已提交封存病历原件，杨某表示没有意见。经询问，杨某表示同意不拆开病历原件直接将封存的原件移交鉴定机构。本案鉴定机构出具的鉴定意见应当作为法院认定案件事实的依据。一审法院确定的责任比例合理。综上，同意一审判决，不同意杨某的上诉请求和理由。

杨某向一审法院起诉请求：1.判令某医院承担医疗费1255500.25元、误工费26841元、住院伙食补助费6950元、护理费20850元、交通费9155.7元（这是跑遍全国购买注射用重人凝血因子针产生的）、救护车费用560元（在北京两次转院发生）、营养费6399.86元、丧葬费50802元、死亡赔偿金1248120元、精神损害抚慰金100000元，合计计2725178.81元；2.诉讼费、鉴定费由某医院负担。

一审法院认定事实：初某于2014年10月21日就诊某医院，主因半个月余前饱餐后出现腹部持续性胀痛，以上腹部为主，伴恶心、呕吐，曾于当地医院就诊未见明显改善且疼痛程度进行性加重，为求进一步系统诊治来院。入院后经查体及辅助检查初步诊断：1.腹腔肿物待查十二指肠恶性肿瘤？2.高位不全性肠梗阻3.胃潴留4.慢性浅表性胃炎5.双肾囊肿。2014年10月27日行胰十二指肠切除术，横结肠切除术，横结肠肝曲与降结肠吻合术。术后患者血红蛋白进行性下降，查引流液淀粉酶值：20080U/L，考虑患者胰漏并腹腔出血。2014年11月19日行剖腹探查：腹腔血肿清除引流术，腹腔双套管负压引流术，腹壁下引流术。术后患者凝血功能障碍，凝血因子Ⅷ缺乏，行输血、输凝血因子Ⅷ等治疗未见好转，经多次会诊确诊为血友病A。给予人凝血因子Ⅶ、凝血酶原复合物止血治疗，同时使用免疫抑制剂、输注红细胞、静脉营养、保肝等对症治疗。2015年1月27日转某第三○九医院，2015年2月10日转北京某12医院继续治疗，病情持续恶化，至2015年3月8日11：36分行床边心电图呈一条直线，双侧瞳孔散大固定（直径6mm），脑干反射消失，死亡。

应杨某申请，法院依法委托北京某司法鉴定中心就某医院对初某的诊疗行为是否存在过错进行鉴定，如存在过错，医疗过错行为与其损害后果之间是否存在因果关系，如存在因果关系，明确责任程度等问题进行鉴定。北京某司法鉴定中心作出北天司鉴[2017]临鉴字第1967号法医学鉴定意见书，分析说明载明如下内容：

1. 被鉴定人初某以上腹部胀痛不适半个月余为主诉于2014年10月21日就诊某总医院第一附属医院，2014年3月17日腹部CT（某123医院）提示左侧腹腔肿物，囊性成分为主，与空肠关系密切，2014年3月25日电子超声内镜（某12医科大学肿瘤医院）提示腹膜后无回声区域，囊性占位？初步考虑腹腔肿物待查十二指肠恶性肿瘤，高位不全性肠梗阻，胃潴留，慢性浅表性胃炎，双肾囊肿。医方拟定剖腹探查术，并根据术中探查情况及病灶是否能完全游离，决定行包块局部切除、小肠部分切除及小肠端端吻合术或胰十二指肠切除术的诊疗方案合理。

2. 术后患者出现腹腔内持续出血，查引流液淀粉酶值：20080U/L，提示胰漏，有再次开腹探查的指征，行剖腹探查，腹腔血肿清除引流术，腹腔双套管负压引流术，腹壁下引流术术式合理，符合诊疗常规。胰漏属于手术后并发症，关于该风险医方在术前已经予以书面告知，同时被鉴定人术后发生的获得性血友病A也会导致伤口延迟愈合造成吻合口瘘。

3. 患者肿瘤术后出现持续出血，胰漏术后病情进一步加重，血液中凝血因子Ⅷ缺乏，后经多次会诊确诊为获得性血友病A。获得性血友病A是以循环血中出现抗凝血因子Ⅷ（FⅧ）的自身抗体为特征的一种自身免疫性疾病。其特点为既往无出血史和无阳性家族史的患者出现自发性出血或在手术、外伤或侵入性检查时发生的异常出血，多发于恶性肿瘤、自身免疫性疾病患者及围产期女性等群体。该病病情凶险，一旦确诊后应立即给予恰当的治疗。所有的患者应立即采取免疫抑制治疗以清除FⅧ抑制物，达到彻底治愈目的。治疗包括止血治疗（如输注人重组活化凝血因子Ⅶ、凝血因子Ⅷ浓缩制剂等）和清除抑制物治疗（包括环磷酰胺等激素治疗）。本例医方对患者获得性血友病A诊断不够及时，未明确诊断前即大量输注凝血因子Ⅷ而未能及时配合免疫抑制治疗具有一定盲目性，对患者病情有一定的加重作用。

4. 医方病历管理存在瑕疵，如：病历记载前后有矛盾之处等。

5.患者死亡后未行尸体解剖，其具体死因无法明确，根据现有病历材料，其为感染致全身多器官功能衰竭死亡可能性大。被鉴定人初某为恶性肿瘤患者，术后突发获得性血友病A，由于凝血功能障碍及凝血因子抗体的存在，一方面导致手术伤口愈合困难，易发感染，同时为治疗血液中凝血因子抗体需长时间行免疫抑制治疗，会进一步加重感染，病情危重，预后极差。其最终死亡主要原因系自身肿瘤合并获得性血友病A病情发展的自然转归，医方在诊疗期间对于其获得性血友病A的诊断和治疗存在过失，与其死亡之间存在一定程度的因果关系，医方过失起轻微作用。鉴定意见如下：“某总医院第一附属医院的诊疗行为存在过失，与初某的损害结果存在一定程度的因果关系，医方过失起轻微作用。”杨某对鉴定结论中责任程度的认定不予认可，认为责任程度过低，某医院应承担全部责任。杨某另申请进行重新鉴定。

一审法院认为，因医疗机构的医疗行为而构成侵权的，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。现鉴定机关出具的鉴定意见明确载明某医院的诊疗行为存在过失，与初某的损害结果存在一定程度的因果关系，医方过失起轻微作用。根据上述鉴定结论并综合本案案情，法院认为某医院应当承担的具体责任比例为10％。

杨某提出的重新鉴定申请缺乏法律依据，法院不予准许。

判决：一、某总医院第一附属医院于本判决生效后七日内向杨某赔偿医疗费121975.59元、交通费915.57元、护理费2085元、营养费500元、住院伙食补助费695元、救护车费用56元、丧葬费5080.2元、死亡赔偿金124812元、精神损害抚慰金20000元，共计276119.36元；二、驳回杨某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

二审中，当事人没有提交新证据。杨某提交书面申请一份，申请调取一审庭审录像以及初某在某医院的主观病历复印件，以此证明其未收到某医院的主观病历复印件。

本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。

本院补充查明，根据一审法院2017年9月22日的询问笔录记载，某医院当日即将双方已经封存的初某在该院的全部病历原件，以及某医院调取的初某在某1医院和某12医院的病历复印件作为鉴定依据提交一审法院。杨某的一审委托诉讼代理人王某表示：“同意某医院提交的病历作为鉴定依据，是双方共同封存的，不用拆开了。对某1医院和某12医院的病历真实性认可，同意作为鉴定依据。我们提供的和某医院调取的一致，就不提交了。没有鉴定材料提交了”。此次庭审确定作为鉴定依据封存的病历为：1.双方已封存的患者在某医院住院病历原件三册；2.患者在某12医院的住院病历复印件一套；3.患者在某1医院的住院病历复印件一套。根据北京某司法鉴定中心（以下简称某鉴定中心）2017年11月24日的“拆封记录”记载，拆封后作为鉴定材料的病历与2017年9月22日询问笔录记载的封存病历一致。双方当事人及其一审委托诉讼代理人均在“拆封记录”上签字。

本院认为，根据各方当事人的诉辩主张，本案的争议焦点：一是患者初某在某医院就医期间的主观病历是否经过质证，是否可以作为鉴定材料；二是鉴定机构出具的鉴定意见是否可以作为本案认定案件事实的依据以及一审法院根据鉴定意见认定的责任比例是否适当。

关于争议焦点一，根据一审庭审笔录记载，某医院作为鉴定依据提交的初某在该院的全部病历原件中包括所谓主观病历。一审时杨某的共同委托诉讼代理人当庭明确表示同意将封存的某医院全部病历作为鉴定依据，并表示不用拆开。某鉴定中心组织拆封病历时，拆封后的病历中也包括上述主观病历，双方当事人对于将初某在某医院的全部病历作为鉴定材料进行鉴定均无异议。由此可见，初某在某医院的主观病历已经过质证，且各方当事人对某医院的全部病历真实性并无异议。现杨某认为初某在某医院的主观病历未经质证，无事实依据，本院不予采信。其次，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第二款规定，当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十五条规定，当事人申请调查收集的证据，与待证事实无关联、对证明待证事实无意义或者其他无调查收集必要的，人民法院不予准许。本案中，初某在某医院的主观病历已经过质证，各方当事人在一审期间明确表示同意将上述主观病历作为鉴定材料，杨某及其委托诉讼代理人亦在拆封记录和询问笔录上签字确认，某鉴定中心依据包括某医院主观病历在内的鉴定材料进行了鉴定并出具了鉴定意见。故杨某二审期间申请调取的一审庭审录像以及初某在某医院的主观病历复印件，已无调查收集的必要，故本院对杨某提出的上述申请不予准许。

关于争议焦点二，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。据此，医疗机构是否应承担医疗损害责任，应满足以下条件：医疗机构对患者进行了诊疗行为；患者受有损害；医疗机构的诊疗行为存在过错；医疗机构的过错行为与患者的损害后果之间存在因果关系。本案中，一审法院依杨某申请委托某鉴定中心对本案上述专门性问题进行司法鉴定。经过鉴定，某鉴定中心出具了鉴定意见。此项司法鉴定系人民法院委托进行的，鉴定机构和鉴定人员均具备相关鉴定资格。虽然，杨某不认可某鉴定中心出具的上述鉴定意见并申请重新鉴定，但其并未提供充分有效的证据推翻该鉴定意见或证明该司法鉴定存在重新鉴定的法定情形。某鉴定中心针对杨某提出的书面异议，也做出了相应的书面回复，并坚持原鉴定意见。根据某鉴定中心在鉴定报告和书面回复中所做的分析说明，其鉴定意见具有相应的事实和医学依据。综上，在鉴定人具备鉴定资格、鉴定程序合法，当事人又没有提供足以反驳的相反证据的情况下，某鉴定中心出具的鉴定意见可以作为本案认定事实的依据，一审法院采纳该鉴定意见正确。根据鉴定意见，某医院的诊疗行为存在过失，与初某的损害结果存在一定程度的因果关系，医方过失起轻微作用。一审法院根据上述某医院的过错参与度并综合本案案情，酌情确定某医院承担10％的医疗损害责任并无不当。杨某认为某鉴定中心的鉴定意见不能作为本案认定案件事实的依据以及某医院应承担全部赔偿责任的主张，依据不足，本院不予采纳。

综上所述，杨某的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

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