尸检告知医疗事故损害

北京某医院上诉请求：撤销一审法院判决，改判我院不承担任何赔偿责任。

事实和理由：鉴定认定患者死因为冠状动脉粥样硬化心脏病可能性大，此为患者自身疾病发生发展所致，且鉴定明确，在这种临床死亡推定情况下，医院即便可能存在包括尸检告知不充分等过错，也与患者死亡后果无因果关系。一审法院在医院正常告知尸检必要性和纠纷解决途径，而家属表态不尸检的情况下，认定医院未全面履行尸检告知义务，在鉴定结论没有明确因果关系的情况下判定医院承担患者死亡后果的30%责任，属认定事实不清，依据不足。

郝某辩称，同意一审法院判决，不同意北京某医院的上诉请求和理由。

郝某向一审法院起诉请求：

1、请求判令北京某医院赔偿我医疗费3270.82元、住院伙食补助费800元、护理费800元、死亡赔偿金624060元、被扶养人张生活费40346元、丧葬费50802元，上述费用共计720078.82元，按照40%的比例请求赔偿，共计288031.5元；2、请求判令北京某医院赔偿我精神损害抚慰金10万元；3、本案鉴定费1万元由北京某医院承担；4、本案诉讼费由北京某医院承担。

一审法院认定事实：

       郝于2014年8月19日到北京某医院就诊，于2014年8月25日至2014年9月2日在北京某医院住院治疗，共计8天，病历记载：入院主诉：右前胸壁粘液样软骨肉瘤术后1年余，发现肿物复发2周。入院诊断：右前胸壁软骨肉瘤术后复发，胃癌根治术后，COPD，冠状动脉粥样硬化。诊疗经过：入院后完善相关术前检查，心电图示：窦性心律、不完全性左束支阻滞、ST-T改变。超声心动图：左室射血分数51-55%、二尖瓣少-中量返流、主动脉瓣、三尖瓣少量返流。拟今日在全麻下行右侧胸壁肿物切除、胸壁成形术。患者入手术间后突发喘憋，端坐呼吸，考虑心功能不全可能，给予西地兰0.4mg，速尿20mg，持续硝酸甘油泵入，吸氧、吗啡10mg，请ICU王宏志主任急会诊，考虑心功能不全，转入ICU继续抢救，11:30患者出现心跳呼吸骤停，即刻行心外按压，气管插管呼吸机辅助通气，行心肌酶、BNP、血气分析等检查，间断给予肾上腺素、多巴胺等，监护仍显示为逸搏心律，经家属同意后行临时心脏起搏器植入术，监护可见室性起搏信号，但大动脉未能扪及搏动，反复尝试未成功，考虑存在电机械分离。心电监护仍示血压低，继续心脏按压，继续间断给予肾上腺素，同时予去甲肾上腺素、多巴胺升压，碳酸氢钠纠酸治疗。床旁超声心电图示肺动脉和右心室无明显扩张，心包无积液，仅见室壁微弱运动。因持续行心外按压，无法测量心脏各腔室大小。至14:20，心肺复苏已行2小时50分钟，患者心电监护仍呈直线，双侧瞳孔散大，约5mm，大动脉搏动未扪及，宣布临床死亡。

死亡原因：急性左心衰竭，心跳呼吸骤停。死亡诊断：右前胸壁软骨肉瘤术后复发，胃癌根治术后，急性左心衰竭，心跳呼吸骤停，COPD，冠状动脉粥样硬化。

审理中，郝某申请对“北京某医院对郝的诊疗行为有无过错，如有过错，该过错和患者死亡后果间是否存在因果关系及责任程度”进行鉴定，法院委托某司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定机构于2018年1月22日出具鉴定意见书，鉴定意见为：

       患者郝系骨外粘液样软骨肉瘤复发，并于手术前突发急性左心衰竭致呼吸心跳骤停死亡，但未行尸检，病理死因不能明确，据现有病史材料分析，考虑为冠状动脉粥样硬化性心脏病可能性大；北京某医院存在过错，但与患者郝死亡无因果关系。该鉴定意见书的分析说明部分载明：

“1、急性左心衰竭是以肺水肿或心源性休克为主要表现是严重的急危重症，心脏解剖或功能的突发异常，使心排血量急剧降低和肺静脉压突然升高均可发生急性左心衰竭。其临床表现为突然严重呼吸困难，强迫坐位、咳粉某色泡沫状痰，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克。大多数患者有各种心脏病的病史，存在引起急性心衰的各种病因，老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。据现有病史资料，患者终末病程表现突发急性左心衰竭致呼吸心跳骤停，考虑心源性因素死亡，但因未行尸体解剖，无病理证据支持，确切病理死因不能明确。患者为老年男性，既往虽无冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症等，但常规心电图V1-3呈QS型，提示有陈旧性前间壁心梗可能性，此外，病史资料记载患者存在冠状动脉粥样硬化，据上述情形，考虑患者死因为冠状动脉粥样硬化性心脏病可能性大。

2、骨外粘液样软骨肉瘤是少见的软组织恶性某，外科手术目前仍是最有效的治疗方式，但局部复发率高。本例，患者2013年12月5日在即人民医院行右前胸壁肿物切除术，术后病理示骨外粘液样软骨肉瘤，术后因两次复发行胸壁肿物切除术。本次就诊前复查胸部CT示右侧胸壁肿物，大小约6×5cm，右侧胸腔可见积液。行右胸壁肿物穿刺，病理为骨外粘液样软骨肉瘤术后复发。医方入院考虑软骨肉瘤术后复发，制定限期手术计划不违反诊疗原则。

3、本例患者麻醉单包含有患者基本信息、生命体征、用药情况、监测情况，入ICU后有详细的抢救记录。病历中的麻醉单、ICU抢救记录可以证实患者病情进展及治疗情况。据麻醉记录单记载，患者在入室后出现喘憋，饱和度下降，吸氧不缓解，改半坐位，咳粉某色痰，患者上述临床表现符合急性左心衰竭，医方给予强心、利尿、血管扩张药物等治疗并转入ICU治疗不违反诊疗原则。患者入ICU后出现心脏呼吸骤停，急行心脏按压、气管插管、升压、纠酸等治疗，上述诊疗行为不违反诊疗原则。

4、患者射血分数大于50%，亦无相应临床表现，慢性心衰证据不足。术前ICU会诊建议完善BNP检查，但医方未予检查，视为过错，但该过错与患者死亡无关。

5、医方病历书写不规范，如未书写抢救记录，视为过错，但该过错与患者死亡无关。

6、医方未能全面履行尸检告知义务，视为过错，但该过错与患者死亡无关。”郝某支付鉴定费10000元。

经质证，北京某医院认为其已经向患方全面履行尸检告知义务，故对鉴定意见书分析说明部分的第6条不认可，对鉴定意见的其余部分均无异议。郝某对鉴定意见提出异议，并向鉴定机构提出了书面质询意见，主要包括：

1、鉴定意见“患者未行尸检，病理死因不能明确，考虑为冠状动脉粥样硬化性心脏病可能性大”，是否能完全排除患者死于冠状动脉粥样硬化性心脏病之外的其他可能性？患者是否可能死因不明？

2、医方未书写抢救记录，患方有理由相信医方没有对患者进行抢救，即使医方进行了抢救，没有抢救记录，抢救措施不清楚，是否不能排除是医方抢救措施存在过错造成患者死亡的可能性？

3、患者在死亡前是否麻醉这一事实，医方病历记录和医方在听证会时的陈述相矛盾，麻醉记录单中有相关记录，但医方在听证会中陈述“没有实施麻醉”。

4、针对患者的病情，医方术前没有对患者家属进行告知，是否存在告知方面的过错？在ICU会诊明确要求完善BNP和血气检查的情况下，医方没有完善检查，术前没有请心内科会诊，没有对患者心功能情况进行评价是否存在过错？

5、患者术前血压在160-210/100-130mmHg之间，医方没有任何降压措施，医方的医疗行为是否存在过错？是否能排除是医方没能进行降压措施由此导致患者死亡的可能性？6、鉴定意见对患方提出的“术前输液速度过快，未能引起医方重视，导致患者心衰、死亡的严重后果”的意见没有进行回答。

7、为什么鉴定意见中医方存在过错，但与患者郝启月的死亡无因果关系？

鉴定机构针对郝某的书面质询向法院出具了书面回复函，主要内容为：

1、首先，抢救记录是采取抢救措施时作的记录，不等同于抢救行为本身，系无抢救记录不等于无抢救行为实施。依据麻醉单可以体现医方在患者出现病情变化给予了相应的救治措施，我们在分析说明第3点、5点已经说明，麻醉单、ICU抢救记录可以证实患者病情进展及治疗情况，未书写抢救记录的过错与患者死亡无关。

2、依据麻醉记录单，医方未曾给予患者麻醉药物，系未实施麻醉措施，故认为医方未予麻醉。死亡原因系引起死亡的具体疾病和损伤，本例未行尸体解剖，病理死亡原因不明，依据患者临床表现，我们分析患者为冠心病可能性大，但未行尸体解剖，不能排除有其他死亡原因的可能性。

3、关于术前BNP检查的过错我们在分析说明第4点已经说明。

4、患者血压一过性升高，血压于10:35最高，而医方10：34给予速尿，10:36给了硝酸甘油，上述两种药物即为降压药物，且主要用于心力衰竭合并高血压患者，应用上述药物后患者血压降低。故不存在患方所述无任何降压措施情形。

5、依据现有病历资料，不存在术前输液速度过快的情形。依据听证会患者家属所述，患者于病房4分钟输入100ml液体，从液体输完到发生呼吸困难，中间经过近1个小时时间，快速输入100ml液体导致1小时后出现心衰没有理论及事实依据。

6、医疗过错因果关系是指，医疗过错作为原因，损害事实作为结果，在二者之间存在前者导致后者的客观联系。死亡原因为具体疾病或损伤，本案中，患者结局为死亡，而医方过错为病历书写不规范、尸检未告知，该过错首先不能直接构成死亡原因，其次其与死亡间不存在客观联系。判断基本方法可以通过“假设有无”的方式进行验证，本例，如假设医方不存在病历书写不规范、尸检未告知的过错，患者是否死亡，我们认为如不存在上述过错，患者亦死亡。

综上，我们认为医方的过错与患者的死亡无因果关系。

郝某及北京某医院对上述书面回复函的真实性均无异议，但仍各自坚持自己对鉴定意见提出的异议意见。经释明，郝某及北京某医院均不申请鉴定人出庭接受质询。

关于院方是否全面履行尸检告知义务的争议，经查，病案中的尸检知情同意书上没有患方签字。庭审中，北京某医院向法院提交了向患者家属告知尸检相关情况的谈话录像，其中载明：“院方：患者在太平间今天是第3天了，有一个我必须和您交代的，就是7天之内如果对死亡原因有疑义的话，还有一个尸检和您交代一下，至于做不做，是咱们家里决定。……对于弄清死因，可能是唯一的一个有效的办法。至于说咱们不做尸检，将来这个事能不能解决，我跟您交代可以解决。尸检不是说，我做尸检这个事就能解决，不做尸检就不能够解决。（患方家属商量后）患方：我们态度很明确，做这个尸检没什么大用，再想和你们医院协商一下，通过第三方，可以走调解，在双方可以接受的情况下，越简便越好。”

一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者要求医疗机构承担赔偿责任应当满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。本案的争议焦点是北京某医院的诊疗行为是否存在过错，以及是否与患者郝启月的死亡之间存在因果关系。

       首先，审理中经郝某申请，法院委托某司法鉴定中心进行了相关鉴定。经审查，该鉴定机构及鉴定人员具备相应的鉴定资质，鉴定程序符合相关规定，鉴定所依据的病历材料经过庭审质证，鉴定人就相关质询问题亦进行了书面回复，郝某及北京某医院虽对鉴定意见持有异议，但均未向法院提交充分反证，经法院释明亦不申请鉴定人出庭，故法院对该鉴定机构出具的鉴定意见及分析意见的真实性、合法性及与本案的关联性均予以确认。根据鉴定意见，因本例“未行尸检，病理死因不能明确，据现有病史资料分析，考虑为冠状动脉粥样硬化性心脏病可能性大”，鉴定机构在书面回复函中表示“未行尸体解剖，不能排除有其他死亡原因的可能性”。

       其次，关于尸检告知问题，由于医患双方就医学专业问题获知程度不对等，且只有患方对尸检有决定权，故医方有义务在患者死亡后，就有争议的死亡原因问题向患方提示进行尸检。提示内容除了告知尸检的目的，还应当包括患方拒绝尸检的风险。本案中，患者病案中的尸检知情同意书上没有患方签字，北京某医院虽向法院提交了相关谈话录像，但根据谈话录像，北京某医院未向患方明示拒绝尸检的风险，反而陈述称“至于说咱们不做尸检，将来这个事能不能解决，我跟您交代可以解决。尸检不是说，我做尸检这个事就能解决，不做尸检就不能够解决。”故根据现有证据应当认定北京某医院未全面履行尸检告知义务，对因此导致的“病理死因不能明确”的后果，北京某医院应当承担相应的责任。具体的责任承担比例，法院结合鉴定意见“据现有病史资料分析，考虑为冠状动脉粥样硬化性心脏病可能性大”等因素酌情判定北京某医院承担30%的赔偿责任。

判决如下：

一、北京某医院于本判决生效后七日内赔偿郝某医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金共计218919.85元。二、驳回郝某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

二审中，当事人没有提交新证据。一审法院查明的事实属实，本院予以确认。

本院认为，本案争议焦点为北京某医院是否应当承担相应的赔偿责任。

尸检是对已经死亡的机体进行剖验以查明死亡原因的一种医学手段。患者死亡后，医务人员有告知家属尸检的义务。本案中，患者病案中的尸检知情同意书上没有患方的签字，北京某医院提供的与患方家属的谈话录像显示，虽家属最终表示放弃尸检，但是北京某医院工作人员在谈及尸检时向家属传达了“至于说咱们不做尸检，将来这个事能不能解决，我跟您交代可以解决。尸检不是说，我做尸检这个事就能解决，不做尸检就不能够解决”的相关信息。北京某医院作为专业的医疗机构，对于医疗知识欠缺的家属一方，应当直接、明确、客观的表达尸检的意义及作用，更应当释明拒绝尸检的风险，而不是利用自身优势地位在患方家属进行选择时用模棱两可的说辞进行引导。一审法院根据现有证据认定北京某医院未全面履行尸检告知义务正确，北京某医院上诉称其已正常告知尸检必要性和纠纷解决途径的上诉请求和理由欠缺事实和法律依据，故本院不予支持。

一审中，某司法鉴定中心的鉴定报告认为北京某医院的尸检告知不充分与患者死亡结果无直接因果关系，但是仍表示了“未行尸检，病理死因不能明确”、“不能排除有其他死亡原因的可能性”，只能“据现有病例资料分析，考虑为冠状动脉粥样硬化性心脏病可能性大”的鉴定结论。北京某医院未全面履行尸检告知义务虽与郝启月的死亡结果无因果关系，但是其过错行为导致了郝启月的真正病理死因无法明确，从而影响了家属掌握相关信息亦或是根据相关信息寻求救济的权利，故一审法院根据北京某医院的过错并结合鉴定意见酌定其承担30%赔偿责任适当，本院不予调整。

综上，北京某医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

尸检告知医疗事故损害