宫颈癌手术合并症医疗事故损害

张某向本院提出诉讼请求：

请求法院判令被告赔偿医疗费24029元、护理费54968元（住院86天由护工护理，原告之夫自2016年2月4日起护理109天）、住院伙食补助费25800元、误工费81544元、交通费10000元、住宿费25000元、餐费707元、复印费70.20元、精神损害抚慰金10万元、六级残疾赔偿金572750元、被扶养人生活费162588元，以上合计1057456.20元，按被告承担60%赔偿责任计算应为634473.70元；九级残疾赔偿金229100元，按被告承担20%赔偿责任计算应为45820元；鉴定费13000元由被告全部承担；上述赔偿总额为693293.70元。

事实和理由：

2016年2月15日，原告主因妇科疾病入住被告妇科病房，入院诊断为：子宫颈上皮瘤变（CIN）Ⅲ级（伴腺累）。2016年2月17日实施手术，共住院9天，根据出院医嘱“出院后尽快去新院3B病房办理入院手续，手术治疗”。原告于2016年2月24日再次入被告新院，入院诊断：子宫颈恶性肿瘤（IBI），于2016年2月29日签署《妇科手术知情同意书》，被告知进行“腹腔镜下广泛全子宫、双侧附件切除术、盆腔前哨淋巴结清扫”。2016年3月1日行“腹腔下广泛全子宫、双侧附件切除术、盆腔前哨淋巴结清扫”手术。术后原告持续少尿，而腹腔引流液很多，术后第7天原告在病房晕倒，未引起被告注意。直至术后第10天才发现“双肾积水，左肾盂肾盏扩张...双侧肾盂输尿管积水”，才“考虑输尿管梗阻”，给予“置入双侧输尿管DJ管”相应处理。之后几次试图拔管都未成功，原告住院36天于2016年3月31日被强令带管及尿袋出院，出院诊断中仅有“子宫颈恶性肿瘤（IBI）”一项，没有任何输尿管损伤及梗阻的告知交代，更没有诊断。

被告所做的“腹腔下”手术是否就是“腹腔镜下”手术？手术损伤双侧输尿管导致梗阻的严重后果，没有任何告知，侵犯了原告的健康权及知情权。实施“输尿管支架置入术”治疗行为，但签署的是《膀胱镜检查术知情同意书》，只是描述“插管”，并没有“支架”内容，从新院转移到旧院做手术，竟然不见手术记录，病历中以“DJ管”专业术语糊弄原告。被告为原告实施的医疗行为，严重侵害了原告的健康权及知情权，应当对因此产生的严重残疾后果承担赔偿责任。

人民医院辩称，原告因“接触性出血2年，检查发现宫颈病变1个月”于2016年2月15日入住被告病区。2016年2月17日行宫颈锥切术+成形术+宫内节育器取出术+诊刮术，诊断为宫颈鳞癌IBI期，建议至被告西直门院区再手术，2月24日原告出院。原告于2016年2月24日入住被告区妇科病区，术前诊断：子宫颈恶性肿瘤（IBI期）、宫颈锥切术后。

2016年3月1日，被告为原告行腹腔镜下广泛全子宫切除+双侧附件切除+前哨淋巴结切除+盆腔淋巴结切除术。术后第7天转入院区病房观察引流情况，并待术后2周拔尿管。术后第10日，CT示双侧肾盂输尿管积水，B超示双肾积水，左肾盂肾盏扩张，向原告及家属交待病情及膀胱镜下输尿管插管相关风险，原告及家属表示理解并在知情同意书上签字。2016年3月11日行膀胱镜下输尿管插管术，术后原告安返病房。术后第14天试拔尿管，原告未能自行排尿，故重新留置尿管。术后第21天试拔尿管，原告可自行排尿，但不顺畅，故重新留置尿管。

2016年3月31日原告出院。4月11日及5月12日原告两次妇科门诊就诊，测残余尿量多，均第一时间再次留置尿管。6月2日门诊给予肿瘤相关复查，结果未见异常。7月14日门诊查泌尿系B超：双肾位置大小形态可，实质回声未见明显异常，右侧肾盂轻度分离，范围约3.3×2.2cm，左侧肾盂肾盏未见扩张，血流分布未见明显异常。7月27日门诊查双肾B超：双肾置管术后，双肾位置大小形态可，实质回声未见明显异常，双侧肾盂肾盏增宽，右侧肾盂宽约0.9cm，左侧肾盂宽约1.4cm，双侧输尿管未见明显扩张。原告出院后，并未遵医嘱到门诊规律就诊。原告诊治过程完全符合宫颈癌诊治常规，切除附件已知情同意，淋巴漏所致腹引量多为淋巴切除术后正常现象，输尿管扩张、肾盂积水和排尿障碍为宫颈癌广泛子宫切除后常见临床现象，不属于损伤等手术并发症。被告在诊疗过程中不存在过错，不同意原告的诉讼请求。

根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：

原告于2016年2月15日至2016年2月24日因主诉“接触性出血2年，检查发现宫颈病变1个月”到被告处住院治疗9天，入院诊断为：子宫颈上皮内瘤变(CIN)III级（伴累腺），官内节育器。2016年2月17日，被告为原告行子宫颈锥形切除术+诊断性刮宫+宫内避孕装置去除+子宫颈成形术。原告出院诊断为：子宫颈恶性肿瘤（IB1期）。

2016年2月24日至2016年3月31日，原告因主诉“子宫颈恶性肿瘤（IB1期）宫颈锥切术后7天”再次入被告处住院治疗36天，入院诊断为：子宫颈恶性肿瘤（IB1期），宫颈锥切术后。2016年3月1日，被告为原告行腹腔下广泛全子宫、双侧附件切除、盆腔前哨淋巴结清扫手术。2016年3月11日，被告为原告行膀胱镜下输尿管插管术。出院诊断：子宫颈恶性肿瘤（IB1期）。

2016年3月31日至2016年4月6日，原告因主诉“子宫颈恶性肿瘤（IB1期）术后1个月”第三次入被告处住院治疗6天，入院诊断为：子宫颈恶性肿瘤（IB1期），手术后尿潴留。出院医嘱：…肆周后泌尿科门诊随诊双侧输尿管DJ管情况；两周后门诊拔除尿管复测残余尿，每3天更换一次性引流袋。......出院诊断：子宫颈恶性肿瘤（IB1期），手术后尿潴留。

本案审理过程中，经原告申请，本院委托某某司法鉴定所就被告对原告的医疗行为是否存在过错？如存在过错，该过错与原告不良预后是否具有因果关系及其责任程度进行鉴定。2017年5月9日，该鉴定所出具《司法鉴定意见书》，就委托事项的相关问题分析说明如下：

（一）关于被鉴定人张某的诊疗过程及损害后果分析：

被鉴定人张某2016年2月15日因接触性出血2年，检查发现宫颈病变1个月入住某大学人民医院，诊断为子宫颈上皮内瘤变(CIN)Ⅲ级（伴累腺）。于2016年2月17日行子宫颈锥形切除术+诊断性刮宫+宫内避孕装置去除+子宫颈成形术，术后结合病理结果，诊断为子宫颈恶性肿瘤（IB1期）。2016年3月1日行广泛全子宫、双侧附件切除、盆腔前哨淋巴结清扫术。术后CT提示：双侧肾盂输尿管积水，不除外输尿管梗阻，于2016年3月11日行膀胱镜下输尿管插管术，子宫切除术后第14天、第21天、第28天分别试拔尿管，均因拔除尿管后的情况又重新留置尿管，出院时携带尿管。2016年2月15日至2016年4月6日张某在某大学人民医院3次住院，出院诊断为子宫颈恶性肿瘤（IB1期），手术后尿潴留。之后又在多家医院诊治，2016年7月5日二人民医院出院诊断为神经源性膀胱、宫颈癌术后，泌尿系感染，肾盂积水。2016年8月12日航天中心医院出院诊断为双肾积水，神经源性膀胱，双侧输尿管支架管植入术后，泌尿系感染，宫颈恶性肿瘤史。上述事实存在，医患双方无异议。根据现有的病历资料及被鉴定人张某的具体情况，2017年3月9日听证会明确被鉴定人张某的损害后果为：双侧卵巢切除、神经源性膀胱、肾积水、尿潴留、尿管不能拔除。

（二）关于医方对被鉴定人张某的诊疗行为评价：

1．根据送检病历资料，医方根据被鉴定人张某病史、临床表现和病理检查结果，诊断子宫颈上皮内瘤变(CIN)Ⅲ级（伴累腺）有依据。医方收容其住院，符合诊疗常规，医方无过错。

2．本案被鉴定人张某42岁，宫颈锥形切除术后结合病理结果，诊断为子宫颈恶性肿瘤（IB1期）。官颈癌的治疗原则一方面应根据患者的年龄、全身状况、重要器官功能以及对拟采用的治疗方法的承受能力，另一方面应根据肿瘤的情况，包括临床分期、肿瘤范围、病理类型来全面考虑，权衡各种治疗方法的利弊。手术治疗是早期子宫颈癌的主要治疗方法，其手术适应症为0-Ⅱa期患者，对于Ial期的根据年龄可考虑保留双侧正常卵巢（45岁以下）。故宫颈癌IB1期，年龄在45岁以下，不是卵巢必须切除指征，医方在制定手术方案和手术范围方面，从三级检诊、术前讨论、术前小结、术前告知书中均没有提及切除卵巢的目的和意义。应认为医方未尽到审慎注意义务，存在缺陷。

3．医方在对被鉴定人张某治疗过程中，虽有患方对术式的知情签字，但有关卵巢去留问题的解释和告知不够充分，没有给其选择卵巢是否保留的明确记载，使其在出现合并症后心理准备不足。应认为医方告知义务不到位，存在不足。

4．医方2016年3月1日为被鉴定人张某实施手术，手术记录为腹腔下广泛全子宫、双侧附件切除、盆腔前哨淋巴结清扫，但妇科手术知情同意书告知为“腹腔镜下”手术，结合相关的病历资料分析，实际操作确实在腹腔镜下进行，此处为医方书写病历是遗漏“镜”字。重要内容处漏字，易造成误解，医方在今后工作中应多加注意。

5．被鉴定人张某是在行腹腔镜下广泛全子宫、双侧附件切除、盆腔前哨淋巴结清扫术后10天发现双侧肾盂输尿管积水，输尿管梗阻的，审查送检病历，术后病程记录2016年3月1日至2016年3月10日期间无尿量等情况的记录，观察欠仔细，对病人不利。应认为医方注意义务不到位，存在缺陷。

6．听证会上患方提出2016年3月11日医方为被鉴定人张某实施膀胱镜下输尿管插管术，而知情同意书签署的为膀胱镜检查术，审查知情同意书，标题确实为膀胱镜检查术知情同意书，但内容中有“需要在麻醉下进行膀胱镜下双侧输尿管插管术”以及患者书写的“了解病情及风险，要求输尿管插管”的记载。应认为医方已尽到告知义务，但如医方能在同意书的标题上更进一步明确，使患者更易理解，不排除可以减少误解和矛盾。

7．被鉴定人张某行双侧卵巢切除术时为42岁，术后应进行相关的辅助治疗，但医方在其双侧卵巢切除术后无激素代替治疗的医嘱和告知，应认为医方未尽到合理的注意义务，告知义务不到位，存在不足。

8．官颈癌行广泛全子宫、双侧附件切除、盆腔前哨淋巴结清扫术手术创面大，涉及周围血管、肠管、膀胱和输尿管等脏器。因此，术时损伤这些脏器和术后产生相应的并发症在所难免，而尿潴留则是宫颈癌根治术最常见的并发症之一。因为根治术必须切除官颈周边可能受侵的组织。广泛性全子宫切除术须切除足够的主韧带、骶韧带和阴道旁组织，支配膀胱功能的交感神经和副交感神经附于其间，然后达膀胱，因此切除组织的多寡，直接影响膀胱功能。医方在手术风险告知书中对此有明确的损伤告知及患方的知情同意，但在神经的损伤程度与为防止癌症复发切除相应组织程度的利弊关系告知不够明确。应认为医方告知欠详细，存在不足。

综上，医方对被鉴定人张某的诊疗行为存在医疗过失，与被鉴定人张某的损害后果存在一定的因果关系。

（三）关于医方的医疗过失与被鉴定人张某的损害后果的因果关系及责任程度分析：

1．关于双侧卵巢切除的分析

被鉴定人张某所患宫颈癌属于其自身原有疾病。病理证实为浸润性鳞状细胞癌，具有实施根治手术的适应症，术前有术式手术风险告知及患方签字，但关于卵巢去留的告知欠具体，未见给患方是否选择保留卵巢的相关记载。考虑到本案被鉴定人张某手术时年龄为42岁（未超过45岁），是否切除双侧卵巢应认真讨论，并充分向患者告知，由患者知情选择。结合医方的过失情况，综合考虑认为医方的责任程度为共同责任（建议偏上限，责任程度50%-60%为宜）。

2．关于肾积水、神经源性膀胱、尿潴留、尿管不能拔除的分析：

被鉴定人张某肾积水、神经源性膀胱、尿潴留、尿管不能拔除应为官颈癌手术并发症，因子宫颈癌手术创面大，相应的并发症很难避免，考虑到被鉴定人张某自身疾病情况，结合医方过失的情况，综合考虑建议医方的责任程度为轻微责任。

（四）伤残等级评定

被鉴定人张某的双侧卵巢切除，参照两院三部《人体损伤致残程度分级》5.6.5.1“双侧卵巢缺失或者萎缩，完全丧失功能”之规定，构成六级残疾。

被鉴定人张某2016年3月1日在行广泛全子宫切除+双侧附件切除+前哨淋巴结切除+盆腔淋巴结切除术，术后泌尿系CT提示：双侧肾盂输尿管积水，于2016年3月11日行膀胱镜下输尿管插管术，参照两院三部《人体损伤致残程度分级》5.9.5.3“输尿管狭窄行腔内扩张术或者腔内支架置入术后”之规定，构成九级残疾。余损伤及后遗症，参照本“标准”相关条款之规定，目前无法评估。

(五)医疗依赖费用评定

1．被鉴定人张某双侧卵巢切除术后，参照《人身损害后续诊疗项目评定指南》(SF/ZJD0103008-2015)9.13.b)“子宫、/附件损伤内分泌功能障碍者，行药物替代治疗”之规定，本案被鉴定人需要激素替代治疗，具体药物服用情况需结合临床建议。应以实际发生的合理性费用为准。

2．被鉴定人张某神经源性膀胱、尿潴留、尿管不能拔除的情况，考虑到膀胱麻痹长期带尿袋，通过对症治疗和术后组织器官创伤水肿消退至恢复，治疗时间和恢复时间会长一些。故其在未来治疗恢复的过程是否终身携带/恢复自主排尿，目前不能确定，其具体费用无法明确评估，建议以实际发生的合理性费用为准。

鉴定意见为：

1．某大学人民医院对被鉴定人张某的诊疗行为存在医疗过失，其过失与被鉴定人张某的损害后果存在一定的因果关系。关于双侧卵巢缺失后果，医方的责任程度为共同责任。关于肾积水、神经源性膀胱、尿潴留、尿管不能拔除后果，建议医方的责任程度为轻微责任。

2．被鉴定人张某伤残等级为人体损伤致残程度一个六级残疾、一个九级残疾。

3．被鉴定人张某目前状态的医疗依赖费用详见分析说明（五）。

原告支付鉴定费13000元。

鉴定报告出具后，被告申请鉴定人出庭质询，支付质询费1500元，被告称该费用由其自行承担。鉴定人出庭就其提出的问题进行了答复。被告对该鉴定报告不予认可，申请重新鉴定。

本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。原告提供的病历材料等证据，可证实原告在被告处住院治疗这一事实，其仍需就医疗损害责任问题向本院提供证据。本院根据原告申请，就本案争议的医疗损害责任问题委托鉴定机构进行司法鉴定。鉴定人根据相关病历材料、双方当事人的陈述做出了鉴定意见，鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，可作为本案认定事实的重要证据。被告不认可鉴定意见，以法医鉴定时欠缺专业性，判断错误为由申请重新鉴定，依据不足，本院不予准予。

结合鉴定意见以及其他证据，本院认为原告到被告处就诊时，被告对其病情诊断正确，之后对原告采取的手术方案符合诊疗常规，但在手术过程中就切除原告双侧卵巢问题未向原告进行充分告知，侵犯了原告的知情选择权。虽然被告答辩称为避免原告术后发生病变转移，且考虑原告已42岁的年龄，故切除了原告双侧卵巢，其出发角度虽好，但卵巢为女性重要的器官，且根据原告当时的病情属于非卵巢必须切除的指征，故被告在手术前应就此对原告进行详细告知，由原告根据其病情风险选择是否需将卵巢切除，被告对此负有过错，本院根据鉴定意见确定被告对原告该部分损失承担60%的赔偿责任。关于原告肾积水、神经源膀胱、尿潴留、尿管不能拔除等问题属于官颈癌手术并发症，手术前被告已向原告进行了相应的告知，但被告在术后注意义务及告知方面存在不足，故本院参考鉴定意见确定被告对原告该部分损失承担10%的赔偿责任。

判决如下：

一、自本判决生效之日起十五日内，被告某大学人民医院赔偿原告张某医疗费7681.46元、护理费10436.94元、住院伙食补助费2570元、误工费32717.67元、交通费4000元、住宿费10000元、复印费42.12元、精神损害抚慰金30000元、被扶养人生活费86076元、残疾赔偿金366560元、鉴定费7800元，共计557884.19元；

二、驳回原告张某其他之诉讼请求。

宫颈癌手术合并症医疗事故损害