病历多处矛盾未能作出合理解释推定过错医疗事故损害

冯某1向本院提出诉讼请求：1、判令被告共同赔偿原告医疗费6214.23元、住院伙食补助费20100元、营养费72000元、监护人陪同就医的误工费10500元、护理费110520元、残疾赔偿金249624元、鉴定费15000元、交通费3500元、精神损害抚慰金50000元、下肢支具费2500元。2、判令被告某医院对上述赔偿款项承担30%责任，被告某医院承担70%的赔偿责任。3、撤销原告与某医院于2015年5月29日签订的协议。4、二被告承担本案诉讼费。事实和理由：原告自幼患先天性马蹄内翻足，左膝关节屈曲畸形。

2013年6月4日，原告在某医院接受左足内翻矫正手术。2013年10月1日出院，但没有任何好转。2014年6月5日，将原告未有任何好转的病情汇报。6月19日，负责人安排原告到某医院进行了第二次手术，至7月9日出院。

原告经过两次手术，仍未有好转。2015年1月6日，经某总医院（某医院）诊断：1、左关节慢性感染；2、左膝关节软骨面溶解；3、左膝关节半脱位。建议原告做核磁进一步检查。原告做完核磁后持片子某医院的骨科专家查看。专家均表示关节软骨组织损伤严重，关节功能恢复不太可能，也无法进行下一步的治疗。经被告医院的治疗，原告不但未得到治愈，反而加重了病情。被告的诊疗行为，造成原告的终身残疾，令原告和家长处于绝望之中。原告与被告签订协议显示公平应予撤销。

某医院辩称，一、患者在我院行外固定治疗后，左下肢结构改善，功能明显增强。经过康复后能够长距离行走，步态改善，生活基本自理。我院对于患者的治疗不存在过错，患者目前的状况不可能是我院造成的。二、患者目前状况为其在某医院治疗后所产生的后果，与我院没有直接的关系，更没有因果关系。患者在某医院治疗病历中对于入院前治疗情况，入院时患者左下肢状况及功能没有详细记录，术后出院情况也没有详细记录，并且在某医院进行外固定后，何时何地摘除固定架，摘除后状况都没有相关情况的记录。患者在某医院安装固定架后，2015年出现的慢性感染会对关节功能产生不利影响，这也是患者目前状况的因素之一。某医院的诊疗和患者自身的疾病状况是患者目前状况的成因，与我院的诊疗行为没有直接关系和因果关系。三、我院病历书写方面确实存在瑕疵，但是并没有在主观上存在恶意，不存在推定过错情形，且患者也认为我院存在病历瑕疵，不存在隐匿，拒绝提供、伪造、篡改、销毁等情形，因此本案不适用推定过错。四、2015年4月10日患者第一次起诉后，患者与我院于2015年5月29日达成和解协议，我院支付患者2800元，双方纠纷已经解决，患者并于当日撤诉。患者违反“一事不再理”原则，再次以同一事实和理由起诉我院，应予驳回起诉。患者与我院签订的协议是双方真实意思表示，不存在胁迫，其要求撤销协议的时效已经过了。

某医院辩称，一、原告所诉不属实。我院只是对原告进行一个延续性、阶段性治疗，原告在我院就诊前已在其他地方就诊；我院对原告治疗具体体现为帮助原告安装支架（外固定器矫形术），维持肌力平衡，保持关节间隙；我院在安装支架过程中未违反任何诊疗规范，没有主观过错，也没有造成任何损害后果。二、原告年纪尚小，骨骼正处于生长期，再加上先天畸形肌肉张力不均衡，需要长时间用支架固定，待骨构闭合方可拆除（视情况而定），但原告出院后未到我院复查，对于其如何造成现在的结果我院不清楚，我院对原告进行的治疗只是因为其关节畸形，为缓解其以后治疗的麻烦，故原告所诉结果不是我院造成的。三、医疗机构适用过错责任原则。本案中，我院不存在任何过错，且未给原告造成任何损害后果，原告无证据证明其现状是由于我院的诊疗行为造成，也无证据证明损害结果与我院的诊疗行为之间有因果关系，因此我院不应承担赔偿责任。原告的诉讼请求无事实及法律依据，应予以驳回。原告要求撤销与某医院的协议已经过了期限，且该诉讼请求与我院无关。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：

2013年5月23日至2013年6月3日，冯某1因左足部疼痛半年到某疗养院住院治疗，出院诊断：左足距下关节骨性关节炎（其他），左侧马蹄内翻足（其他），左膝关节屈曲（其他），上呼吸道感染（好转），脊髓栓系综合症术后（其他）。2013年6月3日至2013年10月1日，冯某1在某医院住院治疗，病历记载的出院诊断为：左膝关节屈曲畸形，左足马蹄内翻畸形术后。2013年11月18日至2013年12月23日，冯某1因发现左足马蹄内翻畸形5年余，左足矫形术后3个月到某疗养院住院。2014年6月19日至2014年7月9日，冯某1到某医院住院治疗20天，出院诊断为先天性左膝屈曲挛缩畸形。2014年7月3日，冯某1在该院行左膝关节畸形外固定矫形术。2015年1月6日，冯某1到医院治疗，诊断：左膝关节慢性感染不除外，左膝关节软骨面溶解。2015年1月29日，冯某1到医院治疗，诊断：脊椎裂术后，膝关节僵硬（左），马蹄内翻足（左）。

在本案审理过程中冯某1申请对二被告的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，与冯某1的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度，冯某1的后续治疗费费用数额、伤残等级、护理期、营养期进行鉴定。本院对其鉴定申请予以准许，依法委托北京某司法鉴定所进行鉴定。

在对鉴定材料进行质证阶段，冯某1不认可某医院的住院病历，主张该住院病历中的病程记录为伪造，其中2013年6月4日的病程记录中记载的手术时间为下午，实际为该日上午；麻醉方式为“椎管内麻醉”，实际为“全麻”，手术名称记载与实际不符。2013年6月6日16:00的病程记录记载“镇痛泵在位”，但医嘱单显示镇痛泵的停止时间是该日的上午8时，护理记录也写明镇痛泵已拔出，该病程记录中记载“尿管通畅”，但该日实际并未插尿管；入院记录骨科情况部分记载：“左膝关节屈曲30度畸形”，而2013年6月4日患者家属签字的手术知情同意书显示屈曲20度；2013年6月15日病程记录记载今日摄X片，但当日及之后几次均未拍片；入院记录体格检查部分所记录的体温、心率、护理与护理记录记载不一致；另外，其于2015年2月10日第一次到医院复印的病历首页与2015年5月29日第二次到医院复印的病历首页不一致，第二次病历首页添加了多项内容。病历中记载的上述不一致的内容，冯某1认可医嘱单和护理记录中的记载。对于冯某1的异议，某医院解释，病历中记载不一致的内容其同意按照冯某1认可的内容进行鉴定；部分记载不一致并不存在实质性的差异；冯某1两次复印的病历首页不一致是因为第一次其复印的首页内容没有填写完整，之后医院进行相应的补充。其病历书写确实存在一定瑕疵，但主观上并不存在恶意，不存在隐匿、拒绝提供、伪造、篡改、销毁等情形，应通过司法鉴定确定其责任。

2017年11月1日，北京某司法鉴定所向本院出具《终止鉴定告知书》载明，鉴于医疗过错的案件需要全部病历资料作为鉴定材料，现原告不认可某医院提供的病历中病程记录，影响因果关系的评估，为此该所决定终止冯某1与某医院的鉴定工作。本院委托该所继续对其余鉴定项目进行鉴定。

2018年3月19日，北京某司法鉴定所出具司法鉴定意见书：1、某医院对冯某1的诊疗行为存在一定医疗过错，其过错与冯某1损害后果之间存在因果关系，其责任程度为次要责任。2.冯某1的伤残等级为九级伤残。3.冯某1的护理期和营养期均为24个月。4.冯某1的后续治疗费用以实际发生的合理费用为准。冯某1支付鉴定费15000元。

某医院对冯某1的伤残等级提出异议，认为其本身存在先天残疾，鉴定意见未对其就医前的情况进行评价。鉴定意见认为某医院未对冯某1进行术前的必要检查和化验，但这些检查和化验并非是必须的，且都是要产生费用的。原告没有支出过任何费用。鉴定意见认定的某医院的几项过错实际与冯某1的损害后果之间没有因果关系。

某医院申请鉴定人出庭。北京某司法鉴定所法医出庭接受当事人的质询。某医院询问鉴定人冯某1在该院治疗后情况是否有所改善，是否可以排除某医院的责任，鉴定人答复某医院的医疗行为不在此次鉴定范围，其不能通过简单的鉴定人出庭给出结论，病程记录为病历中非常重要的一部分，患者不认可病程记录的话，依据除病程记录外的其他病历，不能作出鉴定结论。合议庭询问鉴定人是否能够分析原告本人疾病在其损害后果中所起的作用，鉴定人答复单就某医院来讲，患者自身疾病占主要因素，如果患者仅在某医院一家医院治疗，其可以对患者自身疾病因素在损害后果中的作用和比例作出鉴定意见，但就整个治疗过程来看，其无法给出结论。合议庭询问鉴定人，鉴定意见分析说明部分认为某医院术前未进行必要的化验（尿常规、便常规、血型、感染、凝血及生化等）和检查（胸片、心电图、X线或CT检查等），这些化验和检查是否是必要的，鉴定人答复这些化验和检查是为了全面了解患者的病情，确定恰当的手术方式，故为必须。

2015年7月9日，冯某1曾以医疗损害责任纠纷之由将某医院诉至本院，请求法院判令某医院赔偿医疗费、误工费、精神损害抚慰金等损失。2015年5月29日，冯某1的父亲冯某2在以下内容后签字确认：患者冯某1的父亲冯某2与某医院协商，某医院同意给报销患者住院期间应由残联组委会报销医疗费2800元整。患者父亲同意撤诉。本人与某医院纠纷已解决。同日，冯某1向本院提交了撤诉申请。冯某1主张如其不在该协议签字，某医院就不给其复印病历，该协议显示公平应予撤销。冯某1提交了其与某医院工作人员的录音，证明该院拒绝向其复印病历。

本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。同时，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。

本案中，司法鉴定意见认为某医院对冯某1的诊疗行为存在一定医疗过错，其过错与冯某1损害后果之间存在因果关系，其责任程度为次要责任。某医院不认可该鉴定意见，但未提供相反的证据，本院对该鉴定意见予以采信。某医院应对冯某1的合理损失承担赔偿责任，其承担责任的比例由本院根据其责任程度酌定为25%。

某医院提交的住院病历中病程记录与手术安全核查表、医嘱单、护理记录单存在多处矛盾，某医院未能作出合理解释，且冯某1提交的录音可以证实双方在争议产生后，某医院存在拒绝向冯某1提供病历的事实，故本院对某医院病程记录的真实性不予确认。该病程记录的缺失导致病历不全，以致鉴定机构无法对某医院是否存在医疗过错进行鉴定，本院推定其存在过错，其应对某医院承担赔偿责任以外的冯某1的损失承担全部的赔偿责任。

某医院与冯某1的法定代理人冯某2虽签订了协议书，冯某2承诺与某医院纠纷已解决。但由于录音证据可以证实冯某1签订该协议时尚未最终取得全部病历，且鉴定意见认定冯某1构成九级伤残，损害后果较为严重，该协议的签订显失公平，冯某1主张予以撤销协议的诉讼请求，本院予以支持。“有下列情形之一的，撤销权消灭：（一）具有撤销权的当事人自知道或者应当知道撤销事由之日起一年内没有行使撤销权；（二）具有撤销权的当事人知道撤销事由后明确表示或者以自己的行为放弃撤销权。”2018年3月19日，北京某司法鉴定所出具司法鉴定意见书确定冯某1的伤残等级，2018年4月17日，冯某1主张撤销该协议，故其撤销权并未丧失，二被告所持的冯某1主张撤销权已超期的抗辩意见，本院不予采纳。

判决如下：

一、撤销冯某1与北京某医院于二〇一五年五月二十九日签订的协议；

二、北京某医院于本判决生效之日起七日内赔偿冯某1医疗费3630.46元；

三、北京某医院于本判决生效之日起七日内赔偿冯某1住院伙食补助费6950元。

四、北京某医院于本判决生效之日起七日内赔偿冯某1营养费27000元。

五、北京某医院于本判决生效之日起七日内赔偿冯某1护理费45000元。

六、北京某医院于本判决生效之日起七日内赔偿冯某1残疾赔偿金66930元。

七、北京某医院于本判决生效之日起七日内赔偿冯某1交通费1500元。

八、北京某医院于本判决生效之日起七日内赔偿冯某1精神损害抚慰金元15000元。

九、北京某医院于本判决生效之日起七日内赔偿冯某1下肢支具费1875元。

十、河北某医院于本判决生效之日起七日内赔偿冯某1医疗费888.1元；

十一、河北某医院于本判决生效之日起七日内赔偿冯某1住院伙食补助费1150元。

十二、河北某医院于本判决生效之日起七日内赔偿冯某1营养费9000元。

十三、河北某医院于本判决生效之日起七日内赔偿冯某1护理费15000元。

十四、河北某医院于本判决生效之日起七日内赔偿冯某1残疾赔偿金22310元。

十五、河北某医院于本判决生效之日起七日内赔偿冯某1交通费500元。

十六、河北某医院于本判决生效之日起七日内赔偿冯某1精神损害抚慰金元5000元。

十七、河北某医院于本判决生效之日起七日内赔偿冯某1下肢支具费625元。

十八、驳回冯某1其他诉讼请求。

病历多处矛盾未能作出合理解释推定过错医疗事故损害