保定律师   张荣安

    在医疗纠纷的鉴定中，误诊误治往往被认定为医疗过错，如果对患者造成明显的损害，就构成医疗事故或者医疗损害了。

    误诊误治包括两方面的含义：错误诊断、延误诊断（亦称漏诊）；错误治疗、延误治疗。它们在医疗事故鉴定中的参予度是不一样的。

    1、  错误诊断。医生做出的诊断与疾病的本质属性不相同，也就是说，医生运用各种检查仪器和手段，未发现或者未找到真正的疾病而诊断为其它疾病。例如：实为肝硬化，诊断为肝炎。实为胰腺炎，诊断为胃肠穿孔。错误诊断不一定构成医疗事故，必须与延误有效治疗结合起来。此种情形的意义在于原有疾病得不到治疗，有的继续发展变得趋重，早期能治疗的疾病由于延误治疗时机变得不能康复或者死亡。损失了患者的钱，不能使疾病得到有效治疗，属于医疗过错。

    2、延误诊断。医生对疾病的诊断有一个时限，如果在这个合理的时限内不能明析诊断的，必须向患者或者家属履行告知、建议转院的手续。如果一味观察，延误了正确治疗属于医疗过错。

    根据卫生部《医院工作制度》和《中医院工作制度》的规定，门诊医生对于病人经过一次初诊、两次复诊仍不能做出诊断的要报上级大夫诊治。对于住院病人，观察治疗不得超过三天。也就是说，对于住院病人一般应当在三天内做出诊断。如果超过三天仍不能做出诊断，应当履行转院告知手续，征得家属同意。如果不履行转院告知，超期观察延误了正确的诊断和治疗，要承担误诊误治的医疗过错责任。

   错误诊断与延误诊断有时是混合在一起的，只是分析角度不同而已，结合延误治疗统称为误诊误治。

    误诊误治被鉴定为医方承担全部责任的较少，一般根据参予度不同鉴定为轻微责任（5-10）、次要责任（20-40%）、同等责任（50%）主要责任（60-90%）等。

   附案例一：错误诊断延误正确治疗被鉴定为医疗事故一例

（一）案情简介
     1998年9月6日上午8时30分，容城县某村肖××因胃部不适自行购买胃药服用后无效并转为上腹痛，10时许请本村乡医武×为其诊治，考虑：胃穿孔或胆道蛔虫症，当即为其注射阿托品一支；10分钟后无效又注射二支。随后为其输液，肖××症状仍不缓解直至说胡话，全身发烧但不出汗，抽风。家属提出转中医院治疗，武×认为没必要，到中医院也是输液，肖××抽得越来越重，直到下午5点，家属强行转院，乡医输液才结束。到中医院后大夫发现肖××已经不能用语言表达，根据体症检查和电话了解武×用药情况，诊断为“阿托品中毒”。对症对因治疗无效于晚11时死亡。 
     肖××尸体当晚运回家中，家属在自家室内找到上午乡医为其输液用过的安瓿中有阿托品1mg2支；阿托品5mg1支；654-2 10mg 1支。找到乡医武×要求支付2000元的埋藏费被拒绝，第二天用民间冷冻箱将尸体保存后，向××县卫生局提交医疗事故鉴定申请书。9月13日，××县医疗事故技术鉴定委员会做出鉴定：认为乡医武×对肖××的治疗属于“①技术事故；②使有了中毒量的阿托品③不排除其它死亡原因”。乡医武×对技术事故的结论不服，向保定市医疗事故技术鉴定委员会提出申请，要求重新鉴定。1998年11月19日保定市医疗技术鉴定委员会根据尸检结果做出鉴定结论：“肖××的死亡原因非阿托品直接所致，考虑急性出血性坏死性胰腺炎，系技术水平和经验不足造成的技术过失，属于一级技术事故”。鉴定做出后，××县中医院对此结论不服，向河北省中医医疗事故技术鉴定委员会提出申请，要求重新鉴定。1999年5月6日，河北省中医医疗事故技术鉴定委员会做出省级鉴定认为：“①患者以腹痛就医，乡医在未明确诊断前、短时间内连续多次肌肉注射和静脉滴入阿托品（从死者亲属送来的残存部分药品安瓿中，有阿托品1mg的支；阿托品5mg的1支；654—2 10mg的1支）无适应症，不符合诊疗常规，也未收到临床治疗效果，致使出现阿托品中毒表现。②乡医在诊断不清的情况下，没有及时转院，延误治疗。③患者在××县中医院抢救期间，采取的检查治疗措施符合治疗原则。根据国务院《医疗事故处理办法》第11条，限于乡医的技术水平和过失，定为三级医疗技术事故。 
   （ 二）乡村医疗过错分析。

    本案中死者最终解剖确定死因是“坏死性胰腺炎”，而乡医诊断印象是“胃穿孔或者胆道蛔虫症”，采取的大剂量阿托品类药物注射导致过量，中毒，进一步掩盖了疾病的实质。是典型的错误诊断并延误了正确治疗时机。

    这是《医疗事故处理办法》实施时期的案例。当时的鉴定体制是县、市、省三级鉴定，省为最终。本案发生了县级鉴定、市级鉴定和省级鉴定。最终鉴定为三级医疗事故。

    从河北省中医局做出的省级鉴定为三级技术事故分析，多数人提出质疑：为何患者死亡确被评为三级医疗事故？本人认为，因为当时的法规没有参予度的评定，如果鉴定为一级事故，考虑乡医承担的责任趋重，降为三级是从医生参予度的角度考虑的。误诊误治造成的患者死亡都是疾病所致，很少由医生承担全部责任的。

    本案最终被保定市中级人民法院终审判决被告乡医武×赔偿肖××的家属经济损失13175.4元结案。

   附案例二：延误诊断延误正确治疗被鉴定为医疗事故一例

   （一）案情简介

    2003年10月29日下午6点30分，河北清苑县农民吴记生骑自行车与一小汽车相撞，吴记生的左小腿胫、腓骨粉碎性骨折。急呼120被拉到某急救中心，当晚8点进行简单的伤口缝合、止血。第二天上午11点患者实施切开胫骨内固定复位手术，手术历经2小时返回病房。

    11月30日（手术后的第30天）患者左小腿手术区发生红肿、皮温升高和疼痛。12月2日体温升高。急救中心做出“软组织损伤、修复期所致和局部感染”的诊断，后来又认为是“线孔感染”。采取对症治疗，局部换药、引流、抽脓、输青霉素等。这种状况持续了一个月。

    12月30日，患者家属要求将抽出的脓送外医院做细菌培养，化验后诊断为“骨髓炎”。药敏实验证实急救中心30多天给患者输过的青霉素为“耐药”的无效药物。诊断明确后继续保守治疗20天。

     2004年1月19日已是大年三十。患者家属要求出院。在过完春节后的正月初六，到石家庄省三院住院治疗，重新手术取出“髓内钉”，转为外固定手术，在取出小腿锁钉时，“发现数根锁钉粘满脓性分泌物，骨髓腔有脓液流出，”。省三院改变固定方式骨髓炎得到控制。由于骨髓炎持续时间较长，造成骨折端坏死，骨不连接，使简单的手术复杂化。给患者造成了巨大的痛苦和经济损失。

    （二）医院延误诊断和治疗的过错分析

     从病历记载看：患者住院手术后的一个月，即2003年11月30日，左小腿手术区部位有红肿热痛，12月2日有发烧，以后多次流出脓液，甚至流出坏死的骨块。被告急救中心对已发生的骨髓炎不认识，当然没有及时诊断，认为是“属骨折后致软组织损伤严重，处于修复期所致”一味地输青霉素，直到12月30日在家属的强烈要求下才将流出的脓液送省职工医学院附属医院检验，培养出“金黄色葡萄球菌”，药敏试验证实长时间输过的“青霉素”属于耐药的无效药物。此时，“慢性化脓性骨髓炎”的诊断才明确。被告急救中心仍采取保守治疗达20天，直到1月19日大年三十，患者对急救中心完全失去希望的情况下，自动要求出院，在过完春节后的正月初六转石家庄省三院，重新进行第二次手术，改变固定方式，骨髓炎得以控制。最终治疗结果痊愈。未留任何功能障碍。

    从上述过程看，被告急救中心延误正确诊断30天（11月30日发病，12月30日诊断）；延误正确治疗共50天（03年11月30日—04年1月19日）。误诊误治过错明显。

     本起医疗纠纷被保定市医学会鉴定为四级医疗事故，经法庭调解：某急救中心赔偿原告30000元。诉讼费和鉴定费由被告方支付。原告撤诉结案。