颅骨顶骨凹陷骨折医疗事故

李某向本院提出诉讼请求：要求判令被告赔偿医疗费7521元、交通费1800元、合理费用支出300元。后变更诉讼请求：医疗费7521元、交通费3900元、护理费24000元、营养费3000元、鉴定费7050元、合理费用支出300元、精神损害抚慰金1元。

事实与理由：2017年3月19日，任某在妇幼保健院分娩，生育一男婴，李某出生后身体健康状况良好，后被告工作人员将原告抱去婴儿室洗澡，回来后，任某发现原告头部有明显凹陷，且头部有出血状况。3月20日被告为原告办理了转院手续，将原告转运至某医科大学附属北京某医院进一步检查治疗，经诊断原告的伤情为右顶骨凹陷性骨折，相邻脑实质受压，密度欠均匀，右侧脑室略变窄，中线结构略有左偏，少量蛛网膜下腔出血，双侧额顶叶脑白质密度略减低。为维护其合法权益，李某诉至法院，请求法院支持其诉讼请求。

妇幼保健院辩称：1.李某从其母亲子宫内分娩出就有头颅右颞部凹陷，我院在当时就告知了原告母亲任某，李某头部凹陷并非我院工作人员为其洗澡时发生。原告起诉书所述与事实不符。2.目前，颅骨凹陷性骨折的病因尚不完全明了，新生儿颅骨含钙少，薄而柔软，骨化尚不完全，只有一层薄板，尚无外板、板障、内板之分，弹性很大，可塑性强，因而受到外力作用后，可以产生严重的颅骨变形，但骨结构并无断裂，脑组织挫伤也不严重，这种颅骨凹陷又被称为乒乓球样骨折，本案中任某存在宫内羊水过少因素，导致羊水的缓冲和保护不足，母体的L5脊椎、骶骨角、耻骨联合、坐骨、不对称或狭小的骨盆、子宫肌瘤及胎儿肢体均可压迫柔软的胎儿颅骨，导致胎儿颅骨骨折。此外有报告分析，胎头在宫内所占体积较大，活动相对受限，很难及时避开意外碰撞，胎头在未入盆时若产妇弯腰过猛，胎儿头部易顶在骶骨岬形成局部受力，导致颅骨凹陷性骨折等。3.鉴定意见明显错误且违法。根据鉴定人出庭接受询问的情况，其鉴定意见的得出是依据《临床诊疗指南妇产科分册》中关于颅骨凹陷骨折的记载“多因产钳助产或产道受压过度所致”。本案中未使用产钳，剖宫产不存在产道过度受压，故认定骨折为出生后形成。鉴定意见采取排除法认定为出生后形成的前提不严密而存在漏洞。鉴定意见认为剖宫产可以排除生产过程中的外力损伤，但实际上剖宫产也有胎儿颅骨凹陷骨折的可能性。在母亲没有外伤史的情况下，分娩过程中母体对胎儿的挤压，也可能导致新生儿颅骨凹陷骨折。鉴定意见未考虑上述因素，鉴定结论明显错误。且本案委托鉴定事项是原告的颅骨骨折是新伤还是旧伤，鉴定意见却是颅骨骨折系出生后形成，该份鉴定属于超委托范围鉴定，程序违法，不应作为证据使用。4.原告未能举证证明医院存在过错、侵权行为及因果关系，未能完成举证责任。医院不构成侵权，不应当承担赔偿责任。

根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：

原告母亲任某，因孕2产1孕41周，发现羊水过少半天，于2017年3月19日到妇幼保健院入院治疗，完善检查后任某、李革来签署了阴道分娩知情同意书，产科首次病程记录中记载“胎动好，无腹痛。查：胎心146次/分，无宫缩，未见红，未破水，二便正常。病史无补充，结合产科检查及彩超核对孕周，现孕41周，骨盆正常范围，估计胎儿3000g，若产力好，枕位正，可阴道试产。但因羊水指数4.7cm，宜行剖宫产终止妊娠。孕妇及家属要求阴道试产，因羊水指数4.7cm。内诊：宫颈软，容1指，建议先行人工破膜术，了解羊水性状，若羊水清行缩宫素点滴引产，向孕妇及家属交代病情同意目前处理，胎心监护：FHR130次/分，中度变异，NST反应型。”产程经过记录记载10:40开始，13:58胎心监护FHR120次/分频发早减。14:05胎心监护频发早期减速，羊水清。14:15患者自述阵发疼痛，不能忍受，要求剖宫术终止妊娠。行内诊检查：宫颈软、前唇稍肿，宫口开大3+cm，胎膜已破，先露Sˉ2，上推胎头未见羊水流出，考虑胎儿宫内窘迫不除外，向患者及家属交代病情，患者严厉拒绝继续阴道试产，坚决要求立即剖宫产分娩。15:10术前准备完毕，转入手术室。短时间内不能阴道分娩，拟行子宫下段横切口剖宫产术。

15:30-16:15，行子宫下段横切口剖宫产术+子宫肌瘤剔除术。15:35胎儿娩出，分娩记录中记载“儿头变形：无”“特殊情况及处理：新生儿右侧颞骨凹陷约3x4cm，请儿科医生检查。”病历记录中记载“2017-3-19，新生儿足月剖宫产娩出，右侧颞部颅骨凹陷约3.0x4.0cm。2017-3-20，新生儿生后第2天，出生体重2740g，新生儿足月小于胎龄儿，剖宫产娩出，无胎儿宫内窘迫史，生后无窒息。其母妊娠早期未规律孕检，孕晚期羊水过少，胎盘、羊水未见异常。现新生儿一般情况好，查体右侧颅骨颞部凹陷，向家长交代病情，颅骨颞部凹陷，可能引起脑组织压迫，不除外颅内出血可能性，需要外科诊治。根据现有条件，家长要求请区医院外科会诊，故经院医务科联系区医院外科进行会诊。2017-3-20，区医院外科会诊意见：建议查头颅CT，脑内是否出血，颅骨凹陷情况随诊。再次向家长交代病情，家长要求转院，联系某某医院，该院回复不具备颅脑外科接诊能力。遂请示医务科指示，我院派车及医生护送至有接诊能力医院，急诊就诊。家长考虑到我院与上级医院无转诊通道，同为急诊就诊，要求自行驾车到上级医院就诊，患儿家长签字出院，前往市级医院就诊。”某医科大学附属北京某医院影像学检查诊断报告单载明“影像表现：右顶骨内凹，局部骨质欠连续，相邻脑实质受压，密度欠均匀，局部密度稍高，右侧脑室略变窄，双侧额顶叶脑白质密度略减低，余脑实质密度未见异常，各脑池、蛛网膜下腔不宽，余脑室系统未见异常，中线结构略有左偏，基底节区和小脑未见异常，大脑后纵裂稍密。”“2017-3-21，右侧颞部颅骨凹陷约5.5x4cm，生后第2天，去某医院就诊，今天中午回院。”2017年3月22日，李某再入院治疗，3月26日，因颞部凹陷骨折，头皮感染，乘120救护车转往北京某医院诊治。

本案在审理中，原告方申请对头部凹陷性骨折系新伤还是旧伤、若是新伤对伤残等级及营养期、护理期进行鉴定，经摇号确定，本院委托了北京某某司法鉴定所进行鉴定。2018年8月20日，鉴定机构出具鉴定意见书，根据原被告提供的案情、病历、影像学资料、法医学查体分析如下：

（一）诊疗经过：李某于2017年3月19日经剖宫产出生，记录右颞部凹陷，经北京某医院等医院治疗，目前颅骨凹陷恢复较好，患儿无明显异常体征。

（二）李某颅骨骨折是否为宫外骨折：

1. 本次李某颅骨骨折特征，头皮无明显肿胀，右顶骨颅骨凹陷呈锥形，锥底部无明显线状骨折影，锥尖部的脑组织密度略增高，后纵裂池密度稍高疑似脑组织挫伤、蛛网膜下腔出血，右侧脑室轻度受压，中线结构略向左偏。

2. 关于颅骨骨折，颅骨损伤按照组织结构不同可分为闭合性和开放性损伤两大类，闭合性损伤主要以硬膜未破裂为特征，多见于钝性物体的损伤。颅骨是一球体且有一定弹性的物体，因此当外力作用于颅骨时，颅骨会发生不同程度的变形。某颅骨的塌陷骨折比较特殊，因某骨质发育不完全，板障缺乏而骨板薄，含骨胶多而钙少，表现出硬度小而弹性大的生物力学特点，故外力作用时容易造成塌陷但一般不出现骨裂，状如乒乓球样凹陷，也称软性骨折。婴幼儿颅骨凹陷骨折是外力作用于头部造成的结果。

3. 根据提供的资料，李某经剖宫产出生，生产过程中不应有外力对头部的较大冲击，如胎吸、产钳助产等，可以排除胎儿生产过程中的外力损伤。

4. 胎儿在宫内受多重保护，由外向内依次为孕妇腹部皮肤软组织、子宫、羊水等，胎儿是漂浮在羊水之中，胎头不会受局部冲击或压迫而发生塌陷。综上所述，鉴定人认为李某右顶骨凹陷骨折系出生后受外力作用而形成。

（三）目前被鉴定人右侧顶骨凹陷骨折基本恢复，未遗留神经症状和体征，根据《人体损伤致残程度分级》相关规定，其损伤未达到致残等级。（四）依据《人体损伤误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）建议其护理期60日，营养期60日为宜。

庭审中，妇幼保健院申请鉴定人出庭，经本院通知，该鉴定机构指派鉴定人朴某出庭接受质询，鉴定人出庭费用由妇幼保健院垫付。针对妇幼保健院提出的质询意见，两名鉴定人均做出相应的答复。原告对鉴定意见及鉴定人当庭答复表示认可，妇幼保健院对鉴定意见及鉴定人当庭答复表示不认可，并申请重新鉴定。妇幼保健院同时申请了孙某出庭作证，主要证实婴儿出生时头部已有凹陷，且告知了任某。

庭审后，原告申请变更案由为医疗损害责任纠纷。

本案在审理过程中，因原、被告双方对经济损失争议较大，未能调解解决纠纷。

上述事实，有双方当事人的陈述、住院病案、医疗费收费票据、病历手册、处方、影像学检查诊断报告单、北京某某司法鉴定所出具的鉴定意见、证人证言等证据在案佐证。

         本院认为，本案的争议焦点是司法鉴定意见是否可以作为证据采信，司法鉴定是人民法院对案件诉讼过程中所遇到的专门技术、专门知识问题，委托有鉴定资质的机构或鉴定人依法检验或判断的活动，在医疗损害责任纠纷案件中，进行司法鉴定的目的是为法院审理案件提供科学依据，解决诉讼中的专门性问题，切实维护医患双方利益。本案在审理中，原告申请对头部凹陷性骨折系新伤还是旧伤、若是新伤对伤残等级及营养期、护理期进行鉴定，而上述事项属于医学专业范畴，应由具备相关专业知识的人员提供参考依据，基于此，本院应原告一方申请，在征得双方当事人同意后，通过摇号确定北京某某司法鉴定所作为本案的鉴定机构，程序合法。该鉴定机构依据双方提供的检材，通过合理论证从而出具鉴定意见，鉴定意见书由具备司法鉴定人执业资格的鉴定人签字确认，现无证据表明本案鉴定机构或鉴定人在鉴定过程中存在违规操作情形，妇幼保健院对鉴定结论存有异议，向本院提交了妇产科类文章，其中有多份外文资料，此类文章系作者对妇产科某一专业领域学术研究成果的总结，多为学术性探讨，并非现行法律规范，也不足以推翻本案鉴定意见。经审查鉴定意见科学合理，依法有据，故予以采信。对于妇幼保健院申请重新鉴定，因其未提出证据证明该份鉴定意见存在应予重新鉴定的法定情形，故本院不予准许。本案中，产妇因羊水少在入院时已有相应指征，如果妇幼保健院在任某生产时采取必要措施或者及时调整诊疗方案，该损害后果并非不可避免。任某住院病历中相关记载客观反映出妇幼保健院的医疗服务行为不够严谨，也未完全尽到注意义务。妇幼保健院的医疗行为与损害后果之间有一定的因果关系，其仅以相关文章论述来证明自己的医疗行为无过错依据不足，故应当对原告所产生的合理经济损失承担民事责任。

经核算，根据原告提交的医疗费收费票据，医疗费为4853.78元；交通费：结合原告就医及鉴定的地点、路线等实际情况，本院酌定2200元；护理费：根据鉴定意见，护理期限为60天，本院酌定每天150元，合计9000元；营养费：营养期60天，每天30元，合计1800元；鉴定费：7050元；合理费用支出因原告提交的证据不充分，故本院不予支持；精神损害抚慰金：原告虽未能通过伤残鉴定评定是否构成伤残及伤残等级，但此病情确已对原告成长发育和生活产生不利影响，造成一定程度的精神损害，根据本案实际情况，对于该项诉讼请求，本院予以支持。综上，原告的各项经济损失共计24904.78元。原告诉讼请求中的合理损失应以本院核定数额为准，超出核定数额部分，本院不予支持。

判决如下：

一、北京市某区妇幼保健计划生育服务中心于本判决生效后七日内赔偿李某医疗费4853.78元、交通费2200元、护理费9000元、营养费1800元、鉴定费7050元、精神损害抚慰金1元，以上各项经济损失共计24904.78元；

二、驳回李某的其他诉讼请求。

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