先天性马蹄内翻足畸形手术医疗事故损害

原告王某1向本院提出诉讼请求：请求判令被告返还医疗费22615.10元并不再支付剩余医疗费56758.76元，赔偿护理费26489元（原告之母误工费）、交通费3200元、住宿费19220元、住院伙食补助费11500元，营养费20000元、残疾赔偿金96960元、鉴定费12250元、原告父亲的误工费24968元，以上费用按25%的比例主张，金额共计53646.75元。另要求被告赔偿精神损害抚慰金25000元。

事实和理由：王某1于2014年9月24日，由其亲属陪同入住被告医院，诊断为先天性马蹄足内翻足(双)、足第二纵列缺如(左)。2014年9月29日，被告为原告实施右侧跖筋膜松解，左侧后内侧松解，骰骨截骨术。被告提供的病历显示手术适应症：残留畸形非手术无法改善。此次手术使用消炎药一个小时左右，原告胸部有红疹，属于过敏，遂停止使用消炎药。此后原告左脚开始出现红肿，发痒，高烧不退。在原告家属告知上述情况后，被告给原告进行物理降温，使用口服消炎药。此后，原告没有好转，继续发高烧，脚部发红、肿胀，脚趾开始发紫，并逐渐发黑。在此期间，原告病情急剧恶化、感染，但是医生却连续数日未能出现，没有及时进行处理。2014年10月11日，被告为原告实施“扩创，VSD覆盖，负压引流术”手术。被告在此次手术清除坏死肉后，原告左脚脚部明显缺失一大块肉。左脚脚部缺失更加明显，较术前弯曲更加严重。由于被告的过错行为，导致原告病情持续恶化。2月27日，被告对原告在全身麻醉情况下行扩创，左脚第一趾缺损残端修整、缝合。但由于2015年2月27日手术不成功，无法缝合，2015年3月30日，被告再次为原告在全身麻醉下行清创、残端修整术。同年5月11日，原告出院。目前，原告已经交付被告医疗费22615.10元，被告认为尚欠56758.76元。但由于被告的医疗过错行为，导致原告病情严重恶化，因此上述全部费用不应由原告承担。被告系国内知名骨科专科医院，具有治疗相应病症最先进的医疗软硬件条件，但被告的医疗过错行为直接导致原告未能实现手术目的，原告术后的严重恶化状况与被告的过错行为之间存在直接因果关系。为保护原告合法权益，故提起诉讼，望判如所请。

被告北京某医院辩称，我方对原告诊疗没有过错，不同意承担赔偿责任。原告出院后部分医疗费没有结算，应当按责任比例补交。对于原告的外购药与损害后果无关。对于护理费的主张不认可，因没有工资发放客观证据，原告年幼，需要家长护理，不因疾病增加护理成本。对住宿费真实性不认可。

本院经审理认定事实如下：北京某医院住院病历(病案号：569423)：入院时间：2014年9月24日，出院时间：2015年5月11日。现病史：患者家属诉怀孕7个月彩超发现双足畸形，出生后，发现双足马蹄内翻足畸形，出生1月后在上海某医院就诊，住院手术治疗，予以双跟腱延长+石膏托外固定，半个月拆除石膏托，感觉恢复正常，改穿矫正鞋，出生9个月后，配合穿步行矫正鞋，坚持4个月，出生1岁4个月后穿矫正鞋不规范，时常不配合穿鞋，脚形发生改变、复发，足部活动逐渐变硬。为进一步诊疗，2014年9月9日来我院就诊，经检查、阅片示：先天性马蹄内翻足(双)，求诊治，于今天患者以先天性马蹄内翻足(双)收住我科。专科情况：双下肢等长，双跟骨结节可见1cm瘢痕，左足四个足趾，双足呈马蹄内翻畸形，前足内收，双侧跟腱轻度紧张、短缩，站立时双足跟及足外侧能着地。足底外侧见胼胝体，左侧畸形严重，足外缘可触及骨性突起，踝关节跖屈10度位，背伸不能达中立，跖屈30度。左足被动外翻受限不能达中立位，内翻左侧10-30度，右侧0-15度。右足背双胫后动脉搏动良好，右足背动脉搏动弱。手术记录：2014年9月29日行右侧跖筋膜松解，左侧后内侧松解，骰骨截骨术。2014-09-30查房记录：今日术后第一天，患者一般情况可，主诉伤口疼痛，体温37.2℃。患肢踇趾色略暗，其余足趾血运好，伤口外敷料大量渗血。嘱更换敷料，患者抬高患肢，给予白炽灯持续照射患肢，口服抗炎治疗，密切观察足趾血运变化。

2014-10-1查房记录：今日术后第2天，患者一般情况可，主诉伤口疼痛，体温38.7℃，给予物理降温对症治疗后降至37.7℃。患肢踇趾色暗，远节跖侧可见张力性水泡，其余足趾血运活动好，伤口清洁。俞某主任医师查房，嘱患者抬高患肢，给予白炽灯持续照射患肢，密切观察病情变化。

2014-10-2查房记录：患肢踇趾及伤口边缘颜色较前日略暗，踇趾远节跖侧可见张力性水泡，毛细血管反应可疑迟钝。请示俞某主任，遵嘱拆除血管走行及远端所有皮钉，并拔除所有克氏针，恢复至自然体位。嘱患者抬高患肢，给予白炽灯持续照射患肢，口服抗炎治疗，密切观察病情变化。

2014-10-3查房记录：左足肿胀，有张力性水泡，踇趾颜色暗红，皮温低，毛细血管反应延迟，其余足趾略苍白，皮温正常。请示俞某主任医师，予拆除所有缝线，缓解张力，并予罂粟碱肌注解痉、万汶扩容、抗生素预防感染治疗。

2014-10-11查房记录：患者左足肿胀，有张力性水泡，踇趾远节远端色深暗，无毛细血管反应，其余足趾略苍白，皮温正常，毛细血管反应正常，俞某主任医师查房后指示停止泵入罂粟碱，停止白炽灯照射，建议请手外科张某主任医师会诊，张某主任医师看过病人后建议今日下午行左足扩创术+VSD负压引流术。

2014-10-11手术记录：第一足趾远节色黑，近节血运可，均予以保留，切除足背及足底宽约2cm坏死皮肤，充分清理创口底部坏死组织，碘伏盐水冲洗后，见创面肉芽新鲜、第一跖骨远端外露约1×1.5cm。

2015-2-27手术记录：第一足趾近节骨外露(远节已脱落)，近节趾骨基底外侧约5mm大小区域有活力，予以保留，其余部分为死骨，与有活力部分之间有明显界限，切除死骨，充分清理创口周缘，碘伏双氧水盐水冲洗后，见创面肉芽新鲜，直接缝合关闭切口，术闭。

2015-3-30行清创，残端修整术。

2015-5-11查房记录：患者一般情况好，未诉明显不适。俞忠涛主任医师查房指示，通知今日出院，嘱术后4周门诊复查，不适随诊。

出院诊断：先天性马蹄内翻足(双足，术后)，足第2纵列缺如(左)，足踇趾干性坏死(左)。

诉讼期间，本院委托北京某司法鉴定中心对被告的诊疗行为是否存在过错以及原告是否因被告的诊疗行为构成伤残后果进行鉴定，2018年1月22日，该鉴定单位作出鉴定意见：一、医疗过错、因果关系及责任程度评定：1、患者王某1先天性双足马蹄内翻足畸形，出生1月后在上海某医院就诊，予以双跟腱延长+石膏托外固定，半个月拆除石膏托，感觉恢复正常，改穿矫正鞋，后因穿矫正鞋不规范复发。患者于2014年9月24日入北京某医院住院治疗。患者先天性双侧马蹄足诊断明确，有手术适应证，选择行“右侧跖筋膜松解，左侧后内侧松解，骰骨截骨术”的手术方式符合医疗常规，术前医方履行了相关告知义务。2、患者于2014年9月29日行右侧跖筋膜松解，左侧后内侧松解，骰骨截骨术。9月30日术后第一天观察发现患肢踇趾色略暗。10月1日患肢踇趾色暗，远节跖侧可见张力性水泡，皮温略凉。10月2日患肢踇趾及伤口边缘颜色较前日略暗，踇趾远节跖侧可见张力性水泡，毛细血管反应可疑迟钝；医方给予拆除血管走行及远端所有皮钉，并拔除所有克氏针等处理。10月3日患者左足肿胀，有张力性水泡，踇趾颜色暗红，皮温低，毛细血管反应延迟予拆除所有缝线，缓解张力等治疗。患者术后出现了血运障碍的并发症，左足踇趾缺血表现逐渐加重，医方虽然给予了相关对症治疗，但对病情的处理欠及时，视为过失。

3、患者左足踇趾最终缺血坏死。患者为先天性马蹄内翻足畸形，足部解剖结构及血管均存在异常，术后出现血运障碍为手术难以完全避免的并发症，医方对这一并发症的处理方面欠及时，考虑与患者左足踇趾坏死之间存在因果关系，建议承担轻微责任。

4、医方病历书写不规范，与损害后果之间无明确的因果关系。

二、伤残等级评定被鉴定人王某1经治疗后，目前遗留左足第1趾骨缺失，第1跖骨远端部分缺失。参照规定，被鉴定人王某1的伤残等级为十级。就以上鉴定，原告支付鉴定费12250元。

另查，原告在住院期间实际医疗费金额为77198.76元，除交纳20000元住院押金外，其余费用并未交纳。

本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告所患先天足部发育畸形矫治难度大，手术风险高，本病例是原告家长在既往手术+矫正鞋方案无效后选择手术治疗，可认为是治疗该病情的唯一诊疗方案。本病例选择的手术方案经鉴定认定为符合手术指证，但该手术的创伤面大，并发症多，预后不理想的风险高，因此应充分告知风险。被告诊疗不足在于发现患者足部可能存在血运不良和感染症状，处理不积极，导致感染加重，引发医源性损伤（左足第1趾骨缺失、第1跖骨远端部分缺失）。因此应承担相应责任。结合该病例特点以及法医鉴定意见，本院酌定责任比例为15%，医方赔偿原告因此发生的合理费用。

原告要求退还医疗费（含矫形器）的诉讼请求，原告实际交纳的住院费及因3月30日当天手术所需外购药（营养神经/抑制胃酸），均与诊疗有关，本院予以支持。所挂特需门诊的挂号费与损害后果无关，本院不予支持。原告要求不再支付剩余医疗费的诉讼请求，考虑被告仅为轻微责任，绝大部分医疗成本仍应由原告方支付，故该项请求本院不予支持。另，被告享有追偿医疗费的权利，但本案系侵权纠纷，与医疗服务合同并非同一法律关系，故被告主张原告支付医疗费，本案不予审理。原告要求赔偿护理费的诉讼请求，考虑原告年幼，因就医家长陪护是必然之需，原告主张的护理费金额符合病情需要，本院予以支持。原告要求赔偿交通费的诉讼请求，结合原告家属陪护情况，本院予以支持，具体金额酌定为3000元。原告要求赔偿住宿费的诉讼请求，虽然原告不能提供正规住宿费发票，但对于经济不宽裕的家庭，为减少支出成本，开具收据，原告住院共229日，家属住宿费金额不到2万元，日均不超过100元，未超过合理费用支出，故该项请求，本院予以支持。原告要求赔偿住院伙食补助费的诉讼请求，本院予以支持，住院天数计算为229天。原告要求赔偿营养费20000元的诉讼请求，符合伤情康复需要，本院予以支持。原告要求赔偿残疾赔偿金的诉讼请求，符合法律规定，本院予以支持。原告要求赔偿鉴定费的诉讼请求，双方根据责任比例分担。原告要求赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，结合伤残等级、手术情况以及被告责任比例，本院酌定为5000元。原告要求赔偿其父亲在护理期间的误工费，本院考虑原告住院时间较长，但其手术恢复期1人护理应可满足需要，原告自身疾病导致行动不便所需额外的护理支出，与本次医疗纠纷无关，故该项请求，本院不予支持。

判决如下：

一、本判决生效之日起十五日内，被告北京某医院赔偿原告王某1医疗费3317.27元、营养费3000元、护理费3973.35元、交通费450元、住宿费2883元、住院伙食补助费元1717.50元、残疾赔偿金14544元、鉴定费1837.50元、精神损害抚慰金5000元。

二、驳回原告王某1其他诉讼请求。

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