胃十二指肠支架失败医疗事故损害

         原告于某向本院提出诉讼请求：1.判令某某医院退还我方交付的住院医疗费61000元；2.判令某某医院赔偿宋某在北京某医院的医疗费102025.82元、赔偿我方护理费5580元、丧葬费42519元、死亡赔偿金264295元、精神损害抚慰金202818元、家属误工费30000元；3.判令诉讼费由某某医院负担。事实与理由：宋某为我们的母亲。2016年8月8日，宋某因进食障碍、呕吐前往某某医院治疗，某某医院医师相某负责诊疗。2016年8月11日，医师相某经对宋某进行电子胃镜检查，发现在相当于幽门口部全周性隆起性病变，内部狭窄等，内镜诊断为胃癌（3型）、胃食管裂孔疝。2016年8月17日，医师相某结合组织学检查报告单，诊断宋某所患疾病为腺癌、进展期胃癌，建议住院择期内镜放置支架。2016年8月18日，宋某到某某医院住院治疗。2016年8月21日，某某医院对宋某确诊为胃窦低分化腺癌、幽门狭窄、反流性食管炎、成人进食障碍等。2016年8月25日，宋某签署内镜下支架置入知情同意书，显示：术前诊断为胃癌幽门梗阻，拟行手术为内镜下支架置入，手术指征为解除狭窄、改善生活质量。2016年8月29日，某某医院对宋某进行胃窦-幽门狭窄经内镜金属支架留置术。根据相关资料，宋某因幽门口全周性隆起性病变，导致幽门内部狭窄，进行内镜下支架置入手术的目的是解除狭窄，但手术医生相某在手术当日比预定时间迟到一个多小时，宋某的内镜下支架置入手术持续进行了两个小时，第一个支架未能置入幽门内部而掉入十二指肠，第二个支架未能有效与第一个支架吻合，手术未能解决幽门狭窄问题。且宋某出手术室时大量出血并处于昏迷状态，这对内镜下支架置入这种微创手术是严重不正常的。术后两小时宋某大量喷血，某某医院使用凝血酶冻干粉、胃引流液后才予以缓解。经查看医师相某于2016年8月29日出具的电子胃镜检查报告单，显示手术过程中，由于宋某无法仰卧导致第一个60mm支架位置不理想，从而追加第二个90mm支架。由此可见，某某医院医生没有对宋某的身体情况做充分的了解即开始进行手术，手术过程中才发现宋某不能仰卧，导致原本计划放入一个60mm支架的手术演变成了增加第二个90mm支架，且两个支架并未吻合良好，最终导致宋某在手术后出现病情加重的情况。内镜下支架置入手术后，宋某恶心、反复呕吐、不能进食、房颤加重，宋某的家属多次与某某医院协商如何继续解决问题，但某某医院直至2016年9月18日仍未提供有效诊疗方案。在此期间，宋某家属多次找某某医院消化科主任姜某要求组织专家会诊，但姜某主任一拖再拖，无奈宋某家属找某某医院医患办进行协调。2016年9月8日下午，在某某医院医患办的参与下，姜某主任与宋某家属进行沟通，但姜某主任避重就轻，在承认第一个支架掉入十二指肠的情况下，又自相矛盾称手术非常完美，其表现完全是想规避责任，而不是想办法解决手术未能解决的问题，其行为与医务工作者的医德不符，更违背了某某医院的办院宗旨。宋某家属提出联系某大学附属北京某医院（以下简称某医院），由某医院医生协同某某医院重新进行内镜下支架置入手术，再置入一个支架打通吻合原来第一个、第二个支架，以解决幽门狭窄问题，该建议遭到姜某主任的拒绝。鉴于某某医院为宋某所实施的内镜下支架置入手术不成功，且手术后长达20日未提出具体诊疗方案，某某医院又不同意其他医院医生进行会诊治疗，宋某因恶心、反复呕吐、不能进食导致身体每况愈下，精神、睡眠极差、电解质严重失衡、心率长时间每分钟130-170，随时有生命危险。2016年9月18日，宋某家属联系内镜下支架置入手术的权威医院某医院进行治疗。2016年9月20日，宋某在某医院进行胃十二指肠支架置入手术，某医院在某某医院原置入的第一个、第二个支架间狭窄段置入第三个支架，手术不到20分钟，且病人毫无痛苦从而解决了幽门狭窄的问题。术后，宋某恶心症状缓解。2016年10月21日，宋某心脏骤停去世。我方认为，某某医院在对宋某的诊疗过程中存在明显过错，其在手术不成功后延误治疗，进一步加重了宋某的病情，是造成宋某死亡的直接原因，故我方诉至法院，请求法院支持我方的诉讼请求。

         被告某某医院辩称：一、患者宋某在我院诊疗经过简介。患者宋某到我院消化内科门诊就诊后，行胃镜检查提示胃癌（3型）、胃窦狭窄、胃食管裂孔疝，活检病理提示低分化腺癌。为行进一步诊治，宋某于2016年8月18日入我院住院治疗。宋某入住我院后我院医务人员即依诊疗常规为其实施相应的检查，入院初步诊断：1.胃窦恶性肿瘤；2.幽门狭窄；3.永久性心房颤动；4.反流性食管炎。患者胃癌诊断明确，存在进食障碍。腹部增强CT提示血管多发钙化，存在心房颤动。因此，我院医务人员均认为，手术风险极高，不建议进行外科姑息手术治疗，同时根据患者客观情况，评估其虽有行内镜下支架置入术指征，但风险极高，可能出现严重的心脑血管并发症，或出现出血、穿孔、支架移位、支架脱落等风险。但由于患者属于胃癌晚期、无法进食导致生活质量差，在反复向患者家属交代并强调治疗措施、相关并发症和风险，并明确告知替代医疗方案并经家属强烈要求且签署了知情同意书之后，我院于2016年8月29日在宋某的胃-十二指肠置入支架2枚。支架置入后再次进境观察提示支架通畅。整个手术过程顺利，术后患者安返病房。但术后患者仍反复恶心、呕吐，至2016年8月30日，仍不能经口进食。术后经我院医务人员尽心诊治，至2016年9月2日9时4分，患者虽仍有恶心不适，但呕吐症状较前明显改善。至2016年9月2日16时23分，患者饮水后不适，未再出现呕吐。2016年9月6日，患者少量进食婴儿米粉。但在2016年9月7日，患者再次出现恶心、呕吐不适，且在患者呕吐物中存在黄色胆汁。由于患者经口进食极少，导致至2016年9月14日止有6天时间肛门无排气、排便。为此，我院医务人员多次建议患者家属开始肠内营养，但家属均予以拒绝。后患者于2016年9月18日出院，转至某医院继续治疗。二、我院对患者所实施的诊疗行为符合医学原则和诊疗常规，履行了应尽的告知义务，尽到了应尽的注意义务，正确无过错，患者最终死亡这一后果的发生，系其自身原发疾病的自然转归，与我院对其实施的诊疗行为之间不存在任何因果关系。患者系一高龄、肿瘤晚期患者，且合并多发淋巴结转移可能。从我院医务人员对患者所进行的检查、诊断结果来看，患者自身基础性疾病较多、较重。患者家属此次起诉我院，在其所述事实与理由部分，认定患者术后出现的症状以及患者最终死亡的后果，均系我院对患者所实施的诊疗行为存在过错所致的认知，系患者家属不懂医学科学所产生的必然结论。我院对患者家属的前述认识，可以理解，但决不接受。审阅患者在我院接受诊疗所形成的住院病历内容可以看出，自患者入院之后，我院医务人员尽到了应尽的注意义务，对于患者的诊断明确、所实施的诊疗行为均系对症治疗，整个治疗期间对患者所实施的所有诊疗行为均符合医学原则和诊疗常规，不存在违反之处。术中所有可能出现的风险和并发症，已经提前预知并对患者家属进行了明确的告知。术后患者出现的症状，非因我院对其所实施的诊疗行为具有过错导致。术后，我院医务人员多次建议患者家属对患者下胃管对其进行肠内营养，但均遭到患者家属拒绝。因此，患者家属在起诉状中认定因我院的原因导致患者身体状况每况愈下的陈述，与事实不符。如前所述，患者系一高龄、胃癌晚期患者，由目前医学科学发展的状态可知，没有任何治疗措施可以对患者所患疾病给予根治，同样也没有任何治疗措施可以保证对患者实施了姑息治疗之后，即可立竿见影地改善患者的生活质量。从整个治疗过程来看，我院医务人员已经尽全力去对患者进行诊治，但遗憾的是没有得到患者家属的理解和配合。最终患者死亡这一后果，与我院对其所实施的诊疗行为之间不存在任何因果关系。三、根据司法鉴定结论，患者死亡与我院的诊疗行为不存在因果关系，我院的诊疗行为只是与患者到某医院再次接受支架置入手术有因果关系，因此，患者家属在起诉书中所列明的死亡赔偿金、丧葬费及精神损害抚慰金没有事实和法律依据，其在起诉书中要求我院返还患者在我院治疗期间的61000元医疗费没有事实及法律依据。我院同意按照鉴定结论根据我院应当承担的责任比例承担患者在某医院因此再次接受支架置入手术产生的费用。患者家属要求的误工费如果对方能够证明在某医院接受支架置入术产生的部分，我院愿意按比例承担。对于患者家属要求我院返还患者在某医院支出的医疗费102025.82元，我院认为没有依据。患者在我院一共产生医疗费153964.28元，患者向我院交纳了医疗费61000元，尚欠我院医疗费92964.28元。我院认为患者与我院在医疗服务合同成立且生效的情况下应当承担医疗费用，为了节省司法资源，减轻诉累，我院恳请法院将此部分费用在本案中一并处理。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对本案的事实，本院认定如下：

         2016年8月8日宋某因进行性进食障碍、呕吐到某某医院就诊。经该院消化内科门诊检查诊断为胃癌（3型）、胃食管裂孔疝。宋某于2016年8月18日入住该院进行治疗，入院诊断为胃窦低分化腺癌、幽门狭窄、永久性心房颤动、反流性食管炎、成人不能进食。同日，某某医院为宋某行PICC置管，予以卡文1440mlqd静脉滴注行肠外营养。完善检查后发现胸部CT提示双肺肺气肿、左肺下叶肺大疱、双肺散在索条、心脏大、胃窦周围淋巴结未包全、脾钙化灶、骨质疏松。腹部增强CT提示胃窦幽门处胃壁环形增厚，考虑胃癌。胃窦周围多发淋巴结影，转移可能。某某医院医师向宋某家属交代病情后家属要求行胃-十二指肠支架置入并签署知情同意书。2016年8月29日某某医院为宋某行胃-十二指肠支架置入术。术中因患者无法仰卧支架位置不理想从而追加90mm长支架。术后宋某反复呕吐，呕吐物带有黄色胆汁，难以进食，且心率快，呈房颤律，130-140次/min。某某医院对宋某予以卡文静脉滴注埃索美拉唑静脉滴注、甲氧氯普胺静脉滴注、昂丹司琼静脉滴注、艾司洛尔静脉泵入等对症治疗。某某医院考虑宋某为长期持续性房颤，具有抗凝指征，HASBLED出血风险评分为2分，有出血风险，同宋某家属沟通后，宋某家属表示暂不行抗凝治疗并签署病情告知书。术后因恶心、呕吐等症状并未明显缓解，2016年9月18日宋某办理了出院手续，同日入住某医院住院治疗。宋某经某医院诊断为胃癌（L，cT4N2M0）、不完全性幽门梗阻、胃窦-十二指肠支架置入术后心律失常、永久性心房颤动、返流性食管炎、动脉硬化、胆囊结石。因宋某术后恶心、呕吐症状无明显好转，某医院经查阅宋某胃肠造影片后考虑两支架间狭窄可能，向宋某家属交代病情后，家属要求进行姑息性治疗，并要求行胃镜检查进一步明确病情，必要时行支架置入术。某医院于2016年9月20日对宋某行胃镜检查，于狭窄段置入支架，辅以补液、抑酸、抑酶、通便、灌肠、抗感染等对症治疗，宋某术后恶心症状稍好转，但精神、进食差。2016年10月21日14时43分宋某突发意识丧失、呼之不应、颈动脉搏动消失、心率骤降至0次/分，某医院医师对其实施胸外按压、持续心电监护、吸氧10L/分，呼叫内科二线、麻醉科，予患者非同步直流电除颤200J3次，予肾上腺素注射液、多巴胺注射液、生理盐水静脉泵入、尼可刹米注射液、盐酸洛贝林注射液、盐酸氢钠注射液，但宋某皮肤湿冷、颈动脉仍不可触及，继续予吸氧10L/分、多巴胺注射液、生理盐水静脉泵入、持续静点碳酸氢钠注射液，15时38分宋某心率、血压、呼吸测不出，大动脉搏动消失，瞳孔散大，对光反射消失，心电图示波呈直线，被宣布临床死亡。死亡诊断为心脏骤停、胃癌。

宋某去世后，宋某家属认为某某医院在对宋某的诊疗过程中存在医疗过错，故向本院提起诉讼，要求某某医院承担相应赔偿责任。经宋某家属申请，并经北京市高级人民法院摇号，本院依法委托北京某司法科学证据鉴定中心就某某医院对宋某的诊疗行为是否存在医疗过错、医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，如存在因果关系，医疗过错的参与度为多少进行了鉴定。北京某司法科学证据鉴定中心于2018年5月31日出具《司法鉴定意见书》，结论为：某某医院对宋某的诊疗过程中，对其临床诊断正确，采取胃-十二指肠支架置入术的治疗方式符合其病情需求。但某某医院在对宋某病情特点、治疗方式的选择等方面的告知工作存在缺陷。此外，某某医院对宋某实施的胃-十二指肠支架置入术未达到预期手术目的，以致宋某需再行相关手术治疗，即某某医院的诊疗行为存在过错。但由于宋某胃癌病情已发展至晚期阶段，具有心律失常的心脏疾病情况，且其在某医院再次接受支架置入术后一月余突发心跳骤停死亡，符合自身恶性肿瘤晚期逐渐进展所致的疾病自然转归特点。故本次鉴定意见为某某医院对宋某的诊疗过程中存在过错，某某医院的过错与宋某死亡结果之间无因果关系，但某某医院的过错对宋某需再次接受支架置入术的治疗结果具有主要因果关系。宋某家属预付鉴定费15000元。

另查，宋某在某某医院住院治疗期间共产生医疗费153964.28元，其已支付某某医院61000元，剩余医疗费未支付，经询，双方同意就宋某欠付某某医院医疗费一事在本案中一并解决。宋某在某医院治疗期间共花费医疗费102025.82元，因聘请护工花费5580元。某某医院主张宋某在某医院花费的医疗费中仅有直肠、结肠支架置入术（1000元）及肠道支架微创MTN（9975元）两笔费用与支架置入术有关，其同意按照责任比例赔偿宋某家属该部分费用，对其余部分均不同意赔偿。经释明，就宋某在某医院花费的医疗费中哪些属于与支架置入术相关的费用，某某医院不申请鉴定。根据宋某家属提交的某医院住院费用明细清单并结合某医院对宋某临终前采取的抢救措施，本院核算出某医院为抢救宋某花费的抢救费约为880元。宋某家属另主张在宋某住院治疗的70天时间里，家属因陪护宋某产生误工费3万元，故要求某某医院予以赔偿，宋某家属未提交误工费的相关证据，某某医院不予认可。

上述事实，有居民死亡医学证明（推断）书、干部履历表、某某医院门诊记录单、某某医院消化内科检查报告单、某某医院住院病案、北京市医疗住院收费票据、某某医院住院费用清单、北京某医院住院病案、某大学附属北京某医院住院费用明细清单、《生活陪护服务协议》、收据、《北京某司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书》、发票及双方当事人的当庭陈述等证据在案佐证。

本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。侵害他人身体造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用以及因误工减少的收入。本案中，医患双方就某某医院对宋某的诊疗行为是否存在医疗过错、医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系等存在争议，本案根据宋某家属的委托并经北京市高级人民法院随机摇号，依法委托北京某司法科学证据鉴定中心对上述鉴定事项进行鉴定，鉴定程序合法，故本院对鉴定结论的真实性、合法性予以确认，对鉴定结论予以采信。根据鉴定结论，某某医院对宋某的诊疗过程中存在过错，某某医院的过错与宋某的死亡结果之间不存在因果关系，但与宋某需再次接受支架置入术的治疗结果具有主要因果关系。据此，对宋某家属要求某某医院赔偿其因宋某死亡产生的损失部分，即死亡赔偿金、丧葬费的诉讼请求，缺乏事实和法律依据，本院不予支持；鉴定结论显示某某医院在对宋某病情特点、治疗方式选择等方面的告知工作存在缺陷，且对宋某实施的胃-十二指肠支架置入术未达到预期手术目的，以致宋某需再行相关手术治疗，根据某某医院对宋某诊疗的具体过程并结合鉴定结论，本院酌情确定某某医院就宋某再次接受支架置入术的治疗后果需承担70%的责任。

宋某在某医院共花费医疗费102025.82元，扣除本院核算出的某医院因抢救宋某花费的880元外，其余费用包括手术前进行诊疗、因手术产生的直接费用及手术后予以恢复的辅助治疗费用等均系宋某在某医院再次接受支架置入术产生的费用，上述费用的产生系因宋某在某某医院接受的胃-十二指肠支架置入术未达到预期手术目的所致，故该笔费用均应属于宋某再次接受支架置入术产生的损失，某某医院仅认可该笔费用中的两笔费用为损害后果的抗辩意见，与事实不符，且某某医院就上述费用中哪些属于与支架置入术相关的费用部分不申请鉴定，故本院对某某医院的抗辩意见不予采信。据此，本院认定宋某在某医院产生的101145.82元为宋某因再次进行支架置入术产生的损失；宋某在某医院治疗期间产生的护理费5580元为宋某在某医院为再次进行支架置入术产生的相关费用，应属于宋某因再次接受支架置入术产生的损失，故对该笔费用本院予以确定；关于宋某在某某医院住院治疗期间产生的医疗费153964.28元，该笔费用系宋某为治疗自身疾病到某某医院进行支架置入术产生的相关费用，因某某医院在对宋某的诊疗过程中存在过错，且其为宋某实施的支架置入术未达到手术预期目的，导致宋某需再次接受支架置入术，故该笔费用亦应属于宋某因某某医院的医疗过错产生的损害后果，某某医院应按照其责任比例予以赔偿；关于宋某家属主张的家属误工费，该笔误工费为家属因陪护宋某治疗所产生的误工费。考虑到宋某年事已高且身患重病，在护工护理之外另由家属陪同治疗亦属合理，该笔费用属实际发生，但宋某家属未提交证据证明家属误工费的具体数额，故对其主张的家属误工费由本院按照本市聘请护工的一般标准并根据宋某住院治疗的时间酌情确定为9750元；关于精神损害抚慰金，宋某的死亡后果虽与某某医院的诊疗行为没有因果关系，但某某医院对宋某的诊疗行为确实存在过错，且某某医院的医疗过错与宋某需再次接受支架置入术具有直接的主要的因果关系，某某医院的行为给宋某的身体及精神均造成了一定的痛苦，宋某家属主张的精神损害抚慰金合理合法，本院予以支持，具体数额由本院根据本案具体情况酌情确定为一万元。根据上述分析，在不考虑责任比例的情况下本院确定宋某因某某医院的医疗过错产生的损失共计为280440.1元。根据本院确定的责任比例，某某医院应赔偿宋某家属的损失共计196308.07元；宋某在某某医院住院期间共花费医疗费153964.28元，宋某已支付某某医院医疗费61000元，剩余92964.28元未支付，故宋某应支付某某医院欠付医疗费92964.28元。现双方均同意将宋某未支付医疗费的问题在本案中一并解决，本院对此不持异议。上述费用相抵扣后，某某医院还应赔偿宋某家属医疗费、护理费、家属误工费、精神损害抚慰金等各项损失的差额共计103343.79元。宋某家属诉讼请求过高的部分，依据不足，本院不予支持。

判决如下：

一、被告某某医院于本判决生效后十日内支付原告于某医疗费、护理费、家属误工费、精神损害抚慰金等各项损失共计103343.79元；

二、驳回原告于某的其他诉讼请求。

胃十二指肠支架失败医疗事故损害