浅论医疗损害赔偿责任 ——甘肃勇盛律师事务所 叶期中 律师

近年来，随着公众维权意识的不断增强，基于医患关系而产生的医疗损害赔偿纠纷案件一直是社会各界关注的热点问题之一。同时，由于医疗损害赔偿纠纷案件是由高技术高风险特点的医疗行为引起，以及目前有关医疗损害赔偿法律的不完善，导致该类案件一直是人身损害赔偿案件中的难点。因此，有必要对目前医疗损害赔偿纠纷案件的立法、司法状况进行深入地思考，找出在审理医疗损害赔偿纠纷案件中存在的主要问题，并就这些问题探索解决的方法和途径。
一、当前医疗损害赔偿纠纷案件的存在的突出问题
(一)、医疗损害赔偿责任的界定及性质
最高人民法院于2000年10月10日印发的《民事案件案由规定(试行)》在侵权行为部分对医疗损害赔偿纠纷仅规定了医疗事故损害赔偿纠纷一种案由，但在实践中，人民法院审理的以侵权损害赔偿为由起诉的医疗纠纷案件，有的适用民法通则，有的适用《医疗事故处理条例》，出现了法律适用的“双轨制”，导致各法院在审理此类纠纷时确定的案由不尽相同、不够规范，主要表现为同类案件案由不同。实践中，出现了多个案由，分别是：人身损害赔偿纠纷、医疗行为损害赔偿纠纷、医疗纠纷、医疗事故损害纠纷、医疗事故损害赔偿纠纷。最高人民法院又于2008年2月4日印发的《民事案件案由规定》在人格权纠纷部分对医疗损害赔偿纠纷规定为一种案由。医疗损害赔偿责任与《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）中所称的医疗事故赔偿责任并非同一概念，二者之间存在着种属关系，前者包含后者，后者从属于前者。要准确界定前者，还需从医疗事故的定义论起。关于医疗事故的概念，国内与国外有着不同的界定。日本法学界将医疗事故定义为：在与医疗有关的场合，包括诊断、检查、治疗等医疗的全过程中以医疗行为的接受者——患者作为被害人发生的一切人身事故。美国法律则规定医疗事故是指凡具有赔偿可能的医疗事件，共分为三个等级。在我国，医疗事故来源于国务院1987年6月29日发布的《医疗事故处理办法》（以下简称《办法》）。该《办法》第二条规定：“本办法所称的医疗事故，是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的”。由此可见，《办法》将医疗事故仅限定于死亡、残废、功能障碍三种情形。与其他国家相比，我国医疗事故的范围过窄，将很大一部分医疗差错置于《办法》调整之外。国务院于2002年4月4日公布，并于同年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）对医疗事故的定义予以了重新界定。该《条例》第二条规定：“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”《条例》将医疗事故范围延伸到除《办法》所规定的死亡、残疾、功能障碍之外的其他人身损害。医疗事故涵盖的范围要大大宽于《办法》。但是《条例》第4条在重新界定医疗事故的范围时则将人身损害限定在明显的程度上，换言之，除死亡、残废、功能障碍外的其他人身损害，必须达到明显程度才构成医疗事故，若损害不明显则不构成医疗事故，这实际上将使一部分事实上遭受到人身损害的患者因损害“不明显”而得不到任何赔偿。应当说，《条例》相对于《办法》而言，扩大了医疗事故涵盖的范围，将大部分医疗差错列入医疗事故范畴予以赔偿，具有积极的意义。但也还有一部分因医疗差错而造成患者损害的情形得不到赔偿，而根据《条例》第四十九条第二款规定，不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。这与我国民法的基本原则和立法精神是不相吻合的。
将构成医疗事故规定为医疗机构承担赔偿责任的前提条件，并不利于有效保护广大患者的合法权益，势必使其在许多情况下不能获得充分的民事救济。而理论界和实务界往往也将医疗损害赔偿责任与医疗事故责任不加区分，视为同一码事。因此有必要进一步界定医疗损害赔偿责任的概念和性质，以便能更清晰地确认由医疗损害行为而产生的民事赔偿责任。医疗损害赔偿责任应界定为医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规及医疗服务职业道德，过失造成患者人身损害时，医疗机构所应承担的民事赔偿责任。其涵盖的范围远远大于医疗事故责任的范围，将医疗事故和其他医疗差错都纳入了民事赔偿范畴，有利于充分保护患者的民事权益，而且也符合民法的基本原理和立法精神。
（二）《医疗事故处理条例》以事故赔偿代替民事赔偿有诸多不合理之处
与已经失效的《医疗事故处理办法》相比，2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》扩大了医疗事故的范围，完善了医疗事故鉴定的程序，提高了医疗事故损害赔偿的标准。但是，由于指导思想、立法技术等各方面的原因，在实践中，《医疗事故处理条例》仍不能涵盖所有的医疗损害，医疗事故技术鉴定程序不能解决所有的医疗损害赔偿的鉴定问题，以及医疗事故损害赔偿项目少、标准低等诸多不足。
1、以《医疗事故处理条例》规范医疗损害赔偿法律关系本身就是法治的错位
《医疗事故处理条例》属于行政法规。根据《立法法》第八条的规定，民事基本制度只能制定法律，因此《医疗事故处理条例》将医疗损害赔偿法律关系纳入到行政管理的范围内，没有法律依据。医疗纠纷属于民事行为，与此相应的民事纠纷处分权是消极的、被动的，不告不理、程序公正和中立等是处理医疗民事纠纷最基本的原则。《医疗事故处理条例》把医疗纠纷纳入行政权，不但超越了行政权的范围，也违背了民事纠纷处理中程序公正、中立等原则。而且，发生医疗纠纷后，医疗机构和患者属于纠纷的两个方面，而医疗行政部门是医疗机构的管理部门，由医疗行政部门制定认定事故性质和处理事故纠纷的法规，对患者来说也显失公平。综上所述，《医疗事故处理条例》把处理医疗民事纠纷纳入到行政管理的范围，既没有法律依据，也没有行政管理权能上的需要，属于行政立法权的超越。正因如此，在司法实践中出现了非常奇怪的现象：一方面，医疗行政法规是人民法院审理医疗纠纷的依据，但另一方面，社会的发展又迫使法院在审理医疗纠纷时，不得不考虑有所突破。
2、医疗事故鉴定机制仍未超越“自我鉴定”且行政化色彩浓厚
根据《医疗事故处理条例》，虽然组织医疗事故鉴定的机构由卫生行政部门改为医学会，但这一改变并没有从制度上改变“自我鉴定”的模式。中华医学会虽然是学术性团体，但由于绝大部分医疗从业人员均隶属于行政系统，医学会的成员和行政体制内的成员两者具有相当程度利益上的一致性。其次，中国医学会的组成也带有强烈的行政色彩。根据国务院《社会团体登记管理条例》的规定，学会成立须经其业务主管单位审查同意，并要向行政管理机关申请。同时，学会领导层通常由医疗行政首长担任，因此，说医学会是卫生行政部门领导下的一个机构并不为过。此外，中华医学会还具有较强的行业色彩，具有维护自身利益的要求。但当患者和医方发生纠纷的时候，由具有行业倾向和行业利益要求的医学会来组织鉴定，就显得不合适，也违背法治所要求的裁判的公平原则。
《医疗事故处理条例》第三十九条及《医疗事故技术鉴定暂行办法》第四十条规定任何一方当事人对医疗事故技术鉴定结论不服，均可以提出再次鉴定，而民事诉讼法及有关司法解释并未规定再次鉴定制度。由于在医疗事故的处理过程中，当事人申请再次鉴定并无实质性的限制，在鉴定结论不一致时往往产生混乱。在民事诉讼中，司法鉴定无论由哪一级鉴定机构作出，均应具有同一法律效力，故同一种鉴定不应该反复进行，否则容易增加当事人负担，也给法院造成困难。因此，目前的医疗事故鉴定仍具有很强的行政性，与民事诉讼证据意义上的司法鉴定存在很大差别。
3、医疗事故赔偿落后于司法实践
由于民法理念和法治精神的缺乏，生命的价值和人格的尊严在《医疗事故处理条例》中没有得到应有的体现。首先，对于医疗事故赔偿的范围，虽然有所扩大，但基本原则必须是医疗事故，不是医疗事故的，医疗机构不予赔偿。而《民法通则》第106条规定，“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产、侵害他人财产人身的，应当承当民事责任。”医疗服务是一种民事行为，医疗机构在进行医疗服务的时候，不但要遵循医疗服务规范，还应遵守民事活动规范。没有构成医疗事故，但医疗行为存在民法上的过失，仍应承担赔偿责任。其次，在一定程度上脱离了侵权赔偿的基本原则，规定的赔偿标准远远低于其他人身损害赔偿标准，而且是实行一次性结算。医疗事故赔偿与其他人身损害赔偿相比，发生的损害后果并无区别，差异仅在于致害因素，而此不应成为赔偿差异的理由。如出院后营养费项目缺失、患者出院后护理费缺失、精神损害抚慰金的赔偿标准过低，而且医疗事故导致的残疾和死亡所获得的赔偿相差很大。按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，残疾补助金最高可以达到33年，而死亡的精神赔偿最高只可获得6年。这种重残轻亡的赔偿导向不利于人的生命的尊重和维护。
（三）医疗事故损害赔偿与其他医疗损害赔偿并存的二元司法体制产生诸多问题
自《医疗事故处理条例》颁布之日起，关于在审判实践中应该如何对待《医疗事故处理条例》的争论就一直存在。一种观点认为，《条例》的法律位阶低，且内容与民法通则的精神相冲突，因此宜直接适用民法通则及相关司法解释审理医疗损害赔偿纠纷案件，而不应该适用《医疗事故处理条例》。另一种观点认为，《医疗事故处理条例》是专门处理医疗事故的行政法规，体现了国家对医疗事故处理及其损害赔偿的特殊立法政策，因此人民法院处理医疗事故引起的人身损害赔偿纠纷时应当以《医疗事故处理条例》为依据，如《深圳市审理医疗纠纷案件指导意见》第五条的规定。鉴于《医疗事故处理条例》规定的医疗事故并不能涵盖所有的医疗损害，最高法院实际采纳的是折衷观点，即“区分案件类型分别适用法律”的处理原则，对于医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，参照《条例》的有关规定办理，对于因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。但是，区分处理的司法政策在实践中也产生了很大的问题。一方面，构成医疗事故的损害赔偿案件与未构成医疗事故仅构成医疗过失的损害赔偿案件相比，由于后者适用人身损害赔偿的司法解释而前者适用《医疗事故处理条例》，往往后者反而比前者赔得更多；另一方面，医疗事故鉴定与医疗过失鉴定适用两种不同的鉴定体制与鉴定标准，人为造成适用法律的不统一。
（四）《消费者权益保护法》是否适用于医疗损害赔偿纠纷仍存争议
一种观点认为，我国《消费者权益保护法》第二条所述消费者，实际上已经包括了接受医疗服务的患者，医疗消费行为有其法定依据。随着我国入世和医疗服务业的改革和发展，医疗消费行为必将普遍化。世贸组织的《服务贸易总协定》关于服务的概念就包括了医疗服务，国内有些经济发展比较快的地区已明确立法将医疗服务纳入了消费范畴，如浙江省人大颁布的《浙江省实施〈中华人民共和国消费者权益保护法〉办法》规定：“医疗机构提供诊疗护理服务，因使用不合格药品、不合格医疗器械或者因违反医疗管理法律、法规、规章制度和诊疗护理规范及常规等诊疗护理过错造成患者人身伤害的，应当依法承担民事责任。造成医疗事故的，按照国家规定处理”。另一种观点认为，医疗契约是一种综合性契约，不仅包括处理医疗事务的委托关系，而且还可能包括买卖、租赁、雇佣、赠与等关系。对于医疗关系的性质作以上的区分，也能使医疗关系是否属于消费关系的问题更加明晰。医疗机构向患者提供的诊断、治疗、手术等医疗服务，不是一般商业服务，对于其所导致的医疗损害，不可适用消费者权益保护法；而对于医院提供的商品(药品、医疗器械、日用品)和具有商业性质的服务(如住宿、餐饮、通讯)等产生的争议和纠纷当然可以适用消费者保护法。
二、医疗损害责任的归责问题
关于医疗损害赔偿责任的归属性质，理论界存在着三种不同的观点。第一种观点主张医疗损害赔偿责任是一种违约责任。第二种观点主张医疗损害赔偿责任是一种侵权责任。第三种观点主张，医疗损害责任构成违约责任与侵权责任的竞合，受害人可以选择其中之一行使请求权。世界各国对医疗损害赔偿责任的法律性质也采取不同的观点。如大陆法系国家多采取第一种观点，将医疗损害赔偿责任看成是违约责任；英美法系国家则采取第二种观点，将其视为侵权责任。
上述三种观点都有其理论基础和合理性。但若进行深入分析，我们便会进一步分清其利弊。第一种观点主张的违约责任，是基于一种非典型的契约——医疗服务合同关系而产生。从合同的角度出发，医疗损害赔偿责任似乎可视为合同责任。但根据合同法原理，对违约责任实行的是无过错原则，不以过错为构成要件。这样，就应遵循“谁主张，谁举证”的基本原则，因此患者若要求医疗机构依合同法承担医疗赔偿责任，则负有举证证明医疗机构存在违约行为即不当医疗行为的责任，这对患者来说是很难做到的。况且，若把医疗损害赔偿责任确定为违约责任，则受损害的患者欲向医疗机构请求精神损害赔偿，便缺乏法律依据。这从欧州一些国家的医疗事故责任主要被规定在侵权行为法中可得到佐证，主要原因是：“合同法不补偿非财产损失”因此，从理论上讲，医疗损害赔偿责任虽可视为基于医疗合同关系而产生的违约责任，但是在适用中存在不少困难，实践中也很少被采用。第三种观点主张的责任竞合理论，在学术界也较流行。其优点在于赋予受害人自由选择权，其既可以根据医疗合同关系而提起合同之诉要求医疗机构承担违约责任，也可以基于其人身权受到医疗机构侵害之事实而提起侵权之诉。受害人可以从更有利于自己的角度出发，根据具体情况来决定选择侵权之诉抑或合同之诉。但是在医疗损害赔偿中，受害人若选择合同之诉，一般情况下都存在着举证困难和其损害不能得到完全赔偿的情形，因此在司法实践中，少有人单就医疗损害提起合同之诉。第二种观点所主张的侵权责任理论似乎更加合理和贴近实际，我也赞同这种观点。医疗损害赔偿责任的竞合性质虽然是客观存在的，但是：一方面医疗服务合同与一般合同毕竟有别，我国《合同法》也并未将之规定在有名合同之列；另一方面，医疗损害的对象是人身权，包括生命权、身体健康权和其他人格权，应属绝对权的范畴。将医疗损害赔偿责任规定为侵权责任更有利于保护患者的合法权益。依侵权行法理论，医疗损害行为属一种典型的民事侵权行为，应归于侵权领域；而且在我国长期的司法实践中，对医疗损害赔偿责任都是作为侵权责任来处理的。对于侵权责任，又分一般侵权责任和特殊侵权责任。医疗损害赔偿责任究竟属于哪种侵权责任，理论界也有分歧。我认为，虽然我国《民法通则》未明文将医疗损害赔偿责任列入特殊侵权责任的范围，但是医疗行为确实具有专业性强、技术性高等特点，具有其特殊性；在医患关系中，病人无疑是处于弱势的一方，若依一般侵权责任原则，则要求患者举证证明医疗机构或其医务人员存在侵权事实和主观过错，这无疑是极其困难的。因此，从充分保护患者的角度出发，应将医疗损害赔偿责任确定为一种特殊的侵权责任。而且，自2002年4月1日起施行的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《规定》）第四条第八项明文规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。将之与高度危险作业致人损害的侵权诉讼、环境污染引起的损害诉讼、缺陷产品致人损害的侵权诉讼等并列置于同一条之中，都适用举证责任倒置原则。这就使得医疗损害赔偿责任实际上已成为我国民法上特殊侵权责任的一种，并得到了法律的承认。
关于医疗损害赔偿责任的归责性质，理论上也众说不一：有过错责任原则说；无过错责任原则说；公平责任原则说及过错推定责任原则说。我认为，由于医疗行为具有很强的专业性，涉及到医学专业知识和医疗管理专门法律、法规和规范及医疗服务职业道德，一般患者与医生比起来，明显缺乏医学专业知识，难以清楚地把握自己的健康状况，而且对医疗法规、规范等也不十分熟悉和了解，若适用一般过错责任原则，患者便应举证证明医疗机构及其医务人员存在医疗过失，这未免过于苛刻，而且与《规定》第四条第八项的规定不相吻合。根据该条规定，由医方提供证据证明自己对患方所受到的损害无过失。只要其不能证明在医疗活动中无过失，便推定其有过错。这便是过错推定原则。因此说，医疗损害赔偿责任的归责原则应为过错推定原则。医疗损害赔偿责任采用过错推定原则已逐渐被大多数国家所接受，成为一种主导趋势。
医疗损害赔偿责任的构成要件。医疗损害赔偿责任是一种特殊的侵权责任，承担医疗损害赔偿责任须具备哪些条件，学者们也观点不一。有人认为，医疗损害赔偿责任应当具备五个条件：（1）主体必须是医院或经卫生行政机关批准或承认的各类医疗卫生技术人员；（2）主观过错表现为行为人在诊疗护理中的过失；（3）医疗过失必须发生在医疗护理过程中；（4）医疗过失行为须给患者造成一定的损害后果；（5）医疗过失行为与患者人身损害之间必须具有因果关系。 也有人认为，医疗损害赔偿责任应具备四个条件：（1）有医疗事故构成的损害事实；（2）有医疗事故中的违法行为；（3）有医疗事故中的因果关系；（4）有医疗事故中的过错。还有人认为，只有构成医疗事故，医疗机构才应承担损害赔偿责任。在审判实践中，多采用此观点。我认为，医疗损害赔偿责任只需具备下列三个构成要件即可：
（一）必须有损害事实。损害事实是指某种行为致使受害人财产权或人身权受到侵害，造成财产或非财产减损的客观事实。既包括物质上的损失，也包括精神上的损失。而在医疗损害赔偿责任中，必须要具有患者人身权受到侵害的事实。它一般具有以下两个特征：一是被损权益的合法性。即侵权行为人所侵害的是他人受法律保护的合法权益（人身权）。二是损害后果的客观存在性。一切构成医疗损害赔偿责任的损害后果，必须是已经发生的，确实存在的，而不是臆想和捏造的。具体表现为受害人死亡、残废、增加病痛、延长治疗时间等所造成的财产上减损以及由上述情况而导致的受害者及其家属精神上的焦虑、忧愁、苦恼等实际损害。《条例》第四条根据对患者人身造成的损害程度，将需进行赔偿的医疗损害限定在明显程度之上，即造成患者死亡、残废、器官组织损伤导致功能障碍以及造成患者明显人身损害的其他后果的，医疗机构才承担赔偿责任。可见，《条例》规定的损害事实显然未能包括患者受损害的一切情形。我认为，医疗损害赔偿责任中的损害事实不能局限于《条例》所限定的损害后果范围内，对其应作广义的理解和界定。作为医疗损害赔偿责任构成要件的损害事实，不仅应包括对患者身体健康权的损害，也包括对其自主决定权、知情同意权的损害（主要指患者在医疗活动中知道自己的病情、医疗机构的医疗方案，并自主考虑决定取舍的权利），还包括纯粹的精神损害（如将普通病情误诊为癌症，将一般皮肤病误诊为性病等所给患者及其家属造成的精神痛苦和精神伤害）。只要患者的合法权益在医疗过程中遭致侵害，且有受损事实即可，并非一定构成医疗事故。
（二）必须有医疗过失行为。这里主要涉及到医疗过失的认定问题，这是一个比较复杂的问题。有人认为，医疗过失的判断标准是医师的注意义务，即一个合格的医护人员所应尽的注意义务是判断加害人的主观是否有过错的标准。基于新过失理论，判断医方有无过错，应就医方是否已尽客观上的注意义务为标准，亦即是否己采取避免损害结果发生的适当措施而判断。这一理论已得到了广泛的确认。换言之，医疗过失的判断标准主要是医疗水准，即医师在进行医疗行为时，其学识、注意程度、技术以及态度均应符合具备一般医疗专业水准的医师于同一情况下所应遵循的标准。以医疗水准作为判断医疗过失的基础已成为共识。 但是，依据医疗水准进行判断的同时，还需结合医疗行为的专门性、地域性、紧急性以及考虑到医疗技术的发展水平、医疗环境、医学尝试等多种因素综合加以确定，判断医方的医疗行为是否尽到了注意义务。医疗损害赔偿责任中的医疗过失包括医院和医务人员的过失。医院的过失，主要指医院监督、管理注意义务的违反。而医务人员的注意义务，依日本判例“作为医生，对于患者的症状应当予以充分注意，并在依当时的医学知识考虑效果及副作用的前提下确定治疗方法及程度，在安全的注意下实行治疗”，即所谓“最善注意义务。”这并非笼统的“善良管理人”的注意义务所能涵括。“最善注意义务”是一种抽象的判断标准，与之相对应，又有具体的注意义务，包括一般的具体注意义务和特殊的具体注意义务。前者指各医疗阶段（如诊断、治疗、手术等）医务护理过程中的义务，后者则是指说明义务、如实告知义务等医疗服务职业道德规范。我认为，医疗过失行为就是违背了医疗水准和未尽到最高注意义务的医疗行为。包括作为和不作为两种形式。作为是指医务人员积极实施了违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的行为。如错误诊断、开错药、不当处方、不当手术等等。不作为则是指医务人员消极地不实施医疗卫生法律、法规、部门规章和医疗服务职业道德规范要求其必须实施的行为。如对病人推诿拒治；贻误治疗时机；对病人报告的病情不予理睬；不按护理规范和常规按时观察病人病情；不尽告知义务等行为。究竟哪些具体行为属于医疗过失行为，尚无法一一穷尽。结合我国医疗卫生的实际情况和《条例》的有关规定，我以为，凡违反《条例》第五条和第十一条规定的情形，而主观上又不是出于故意的，都应认定为医疗过失行为。上述两条明确规定了医疗机构及其医务人员在医疗活动中的法定义务，过失违反这些义务的，便构成医疗过失行为。值得一提的是，因医疗机构及其医务人员在医疗活动中使用的药品和医用器材不合格而导致患者生命健康受到损害的情形是否属医疗过失行为？《条例》中对此只字未提，而实践中类似情形却时有发生。我认为，由于医疗过程是十分专业的，对患者施用何种药品，使用何种手术器材，都是由医疗机构及其医务人员来决定的，患者无权选择，也不知如何选择。医方使用不合格药品或医用器材而给患者造成损害的，则说明医方在进货和检验环节存在问题，未把好质量关，主观上存在过错，对此医方亦应难辞其咎，因而也应认定为医疗过失行为。
（三）医疗过失行为与损害事实之间必须具有因果关系。因果关系原来是一个哲学概念，引起某现象的现象，称之为原因，而被某种现象所引起的现象，则称之为结果。客观现象之间这种引起和被引起的关系，就是事物的因果关系。我们这里所探讨的因果关系仅指医疗过失行为与损害事实之间的因果关系。医疗机构是否应承担医疗损害赔偿责任，主要是看医疗过失行为与患者的损害事实之间是否存在因果关系，若存在因果关系，则应承担医疗损害赔偿责任，否则便不承担赔偿责任。一个损害事实，可能是由于一个原因造成的，即一因一果；也可能是多个原因造成的，即多因一果。一因一果是比较简单的一种因果关系，损害事实若完全是由医疗机构及其医务人员的医疗过失造成的，就属这种情形，医疗机构应承担全部赔偿责任。多因一果比较复杂，患者的损害事实不全是医疗过失行为造成的，比如有可能是由医务人员的医疗过失行为与患者及其家属的行为共同导致一个损害结果的发生；也可能是由第三人的行为与医务人员的行为共同导致一个损害结果，还有可能是其他客观原因与医务人员的过失行为结合导致一个损害结果等等。在多因一果的情况下，就要区分医疗机构的医疗过失程度来确定其应承担的医疗损害赔偿责任大小。医疗损害赔偿责任中因果关系的证明责任如何分配，也不容忽视。为达到实质的正义，我国法律从保护患者的角度出发，采用了举证责任倒置原则。《规定》第四条规定，由医疗机构来举证证明其医疗行为与患者人身损害之间不存在因果关系。若其不能证明医疗行为与患者人身损害之间无因果关系，即应认定两者之间具有因果关系。当然，医疗机构可以申请有关鉴定部门对两者之间是否具有因果关系进行鉴定，从而完成自己的举证责任。只要同时具备上述三个构成要件，医疗机构便应承担相应的损害赔偿责任，而不论是否构成医疗事故。
三、因药品、医疗器械缺陷和因输入不合格的血液，造成患者人身损害的，医疗机构是否应当比照产品责任中的销售者承担责任
产品是指经过加工、制作，用于销售的产品。药品：指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症、用法和用量的物质，包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清疫苗、血液制品和诊断药品等。医疗器械是产品无容置疑，医疗器械缺陷造成患者人身损害的，应当依照产品责任中的销售者承担责任。药品、血液应属特殊产品。因医疗机构提供的药品、医疗器械缺陷和输入不合格的血液，造成患者人身损害的，除按《药品管理法》承担担赔偿责任外，可以参照产品责任中的销售者承担责任。
四、对医疗损害赔偿纠纷相关法律问题的思考和分析
（一）医疗损害赔偿纠纷的鉴定问题
根据民事诉讼法，在医疗损害赔偿纠纷案件中，医患双方均可向人民法院提出医疗鉴定的申请，人民法院则享有医疗鉴定的决定权、委托权。由于医疗事故技术鉴定尚不能涵盖所有的医疗损害赔偿鉴定。因此，在受害人主张其他医疗损害赔偿的情况下，法院可以对外委托司法鉴定机构对医疗机构是否存在医疗过失组织司法鉴定。因此，在医疗损害赔偿案件中，对专门性问题，当事人双方有权申请进行医疗事故技术鉴定或者进行有关医疗过失、伤残等级的司法鉴定等其他医疗鉴定。同时，应该明确的是，根据《医疗事故处理条例》的规定，医学会是组织进行医疗事故技术鉴定的唯一合法机构，其他司法鉴定机构不能进行医疗事故技术鉴定。因此，需要委托进行医疗事故技术鉴定的，应当委托医学会组织鉴定；需要委托进行其他医疗鉴定的，可以司法鉴定机构组织鉴定。如果在医疗损害赔偿纠纷案件中，一方当事人申请进行有关医疗过失的司法鉴定，而另一方当事人申请进行医疗事故技术鉴定的，法院应该委托何种鉴定。应准许医疗机构以医疗事故损害赔偿纠纷提出抗辩，但在鉴定程序中，有关医疗过失的司法鉴定也应优先于医疗事故技术鉴定进行。
（二）损害赔偿问题
无论是医疗事故损害赔偿还是其他医疗损害赔偿，确定赔偿范围和数额，虽然分别适用不同的实体法，但均应以统一的民事侵权法原则为基础，即必须让受害人获得公平的赔偿，该赔偿应在相当程度上弥补受害人受到的精神和物质。基于这一原则，如果按照《医疗事故处理条例》的赔偿标准和赔偿范围，确定的赔偿数额对受害人明显过低，且不足以弥补受害人的损害的，法院可以按照公平、公正、诚实信用的民法法理，参照《解释》的规定，对赔偿项目及赔偿数额进行合理的调整。
随着计划体制下的医疗体制向市场化的医疗体制的改革逐渐完成，医疗损害赔偿纠纷的解决模式应向一般人身损害赔偿纠纷靠拢。从法理上分析，医疗损害与其他人身损害并没有质的区别，审理医疗损害赔偿纠纷民事案件，本应该与其他人身损害赔偿案件一样适用民法通则及《解释》。虽然医疗行业确实存在高风险性与高技术性等特殊性，但医疗服务行为并不因此具有免责特权。医疗既向患者提供服务，就应当承担相应的民事责任，这是我国法律平等在行业行为上的基本表现和要求。
首先，风险不应成为限制性赔偿的理由。医院与人的生命打交道，不可避免地具有风险性。但医院不能把医疗风险作为对抗一切医疗纠纷的理由。事实上，各行各业都有其风险，但只有合理的风险即不可预见和不可避免的风险才能免责。不仅如此，某些特殊的职业往往还具有特别严格的责任条件。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》规定了医疗纠纷等8种类型的侵权诉讼，均适用举证责任倒置，被告只有在证明自己没有过错时，才可以免责。随着医学科学的进步，医疗风险的范围还在不断降低和减少。因此，对于“风险”应具体分析，关键是有没有不能预见、不可避免的因素。不能将违反医疗操作规范、极端不负责任甚至违法犯罪所造成的严重后果归咎于风险。
其次，“国情”不应成为公平赔偿的障碍。长期以来，国家补贴性的国有医疗体制一直成为中国医疗赔偿中补偿性、低赔偿的国情依据。改革开放30年来，中国的“国情”已有了很大的变化。医疗服务的营利性愈来愈明显，患者的承受的医疗费用越来越高。因此，应通过全面推进医疗风险保险制度，来提升医疗机构抵御风险的能力，降低医疗机构的风险成本，患者不应当也没有理由为医疗事故承担责任和风险。
其三，医疗损害赔偿的鉴定应法治化。将来应考虑取消带有行政性的医疗事故鉴定。在目前医疗行政部门和医疗机构尚未完全脱钩的情况下，行政性的医疗鉴定由于其缺乏中立性，实无存在的必要。医疗损害赔偿纠纷发生后，当事人可直接请求司法鉴定，并在司法鉴定的基础上寻求与医疗机构的调解或通过诉讼维护其合法权益，这样既可以保障医疗过失鉴定的客观公正，也可以提升效率，避免医疗资源的浪费。