动脉瘤支架辅助栓塞术脑出血医疗事故损害

胡，，向本院提出诉讼请求：1、，，医院赔偿我医疗费276404.72元、护理费789440元、住院伙食补助费13700元、营养费48000元、交通费5103元、住宿费1397元、残疾赔偿金1248120元、残疾用具费124414.1元，以上要求，，医院承担20%的赔偿责任，精神损害抚慰金100000元；2、，，医院承担本案鉴定费16050元、复印费336元及全部诉讼费。事实与理由：胡，，于2014年11月1日因右侧肢体无力1年半到，，医院就诊，被诊断为右侧颈内动脉瘤、脑梗死。入院后，，，医院于2014年11月3日给患者进行血管造影手术，后因其他原因一直到2014年11月19日进行DSA和右侧垂体上动脉瘤支架辅助栓塞术，术后2014年11月20日凌晨出现患者意识丧失，给予CT：右侧颞叶出血，于2014年11月20日进行右侧颞叶血肿清除术，术后几个小时后又发生出血，并再次在神经外科进行血肿清除手术，手术后患者意识不清，下肢体不能动，病情一直不稳定，后转入康复科继续治疗，但治疗效果无任何改善。现胡，，完全丧失意识，生活不能自理，需要两人不间断护理。，，医院对胡，，诊治过程中存在过错，并且给胡，，带来身心和经济上的损失，应承担赔偿责任。

，，医院辩称，胡，，所述与事实不符，我院的整个诊疗行为符合医学诊疗常规，不存在任何过错，患者诉称的损害结果也并不属实，其出血及相关治疗完全是原发疾病的自然演变，与我院的诊疗行为无因果关系，故本案不构成侵权，我院不承担任何赔偿责任。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：2014年10月13日，胡，，因“头晕1天”入辽河油田总医院，经初步诊断为椎-基底动脉供血不足、脑梗死、高血压病，于2014年10月28日出院。后胡，，前往，，医院，2014年10月28日，，医院接诊。2014年10月31日，胡，，入，，医院神经内科二病区，初步诊断为右侧颈内动脉瘤、脑梗死，于2014年11月19日行动脉瘤支架辅助栓塞术。2014年11月20日凌晨2时20分胡，，呼之不应，到场抢救，初步诊断为右颞叶脑出血、颅内动脉瘤栓塞术后、脑梗死，需急诊手术治疗。2014年11月20日，，，医院对胡，，行仰卧位内镜辅助右侧颞叶血肿清除术，术后发生再出血，于当日行内镜辅助右侧额颞基底节血肿清除术。2014年11月21日，胡，，复查CT见血肿清除满意，有少量再出血，无明显占位效应，手术效果满意，目前病情危重，予以留置胃管，持续胃肠减压，行肠内营养支持治疗，每日复查电解质，监测生命体征，密切注意病情变化。2014年12月19日，胡，，转至，，医院康复医学科继续行康复治疗，转科时诊断为右颞叶脑出血、颅内动脉瘤栓塞术后、脑梗死，于2015年5月6日出院。

审理中，胡，，向本院提出对本例病例进行医疗司法鉴定并预交了鉴定相关费用12000元，本院经委托北京中衡司法鉴定所（以下简称中衡鉴定所）进行医疗司法鉴定，2015年11月11日该所出具司法鉴定意见书认为：“四、分析说明：（一）、关于，，总医院对被鉴定人诊疗行为的评价：1、被鉴定人于2014年11月1日，因右侧肢体无力1年半，在当地医院经头颅CT、MRA示：右侧颈内动脉瘤，左侧颞叶、枕叶及双侧基底节区脑梗死，住院治疗2周后好转出院后，因遗留右侧肢体不适感入住医方进一步诊治，初步诊断：右侧颈内动脉瘤、脑梗死。给予择期DSA检查，完善术前准备，向被鉴定人及家属详细告知脑血管造影的目的，术中、术后可能出现的风险，家属理解同意并签字。于2014年11月3日顺利进行了脑血管造影，DSA所见：右侧颈内动脉眼动脉段（垂体上动脉）动脉瘤，大小约3.2×2.5mm……全脑静脉循环时间正常，因动脉瘤体不足于4mm，未行动脉瘤栓塞治疗，医方上述诊疗过程符合诊疗规范。2、病历记录多次提到：“被鉴定人家属强烈要求行介入手术治疗”，同时考虑被鉴定人有脑梗塞，需长期服用抗血小板聚集治疗。在医方向被鉴定人及家属告知介入治疗的风险后，家属仍同意介入治疗和签字。于2014年11月19日18:21为被鉴定人在全麻下实施了动脉瘤支架辅助栓塞术，操作过程规范，经过置入支架后血流通畅，大脑中及大脑前动脉显影良好，上述诊疗过程医方无过错。3、对于微小动脉瘤栓塞风险大，加上被鉴定人自身存在高血压脑病、长期服用抗血小板药物，术后容易合并脑出血，而且一旦发生脑出血救治困难，对此特殊情况医方术前告知不够充分，存在不足。4、DSA检查术后，医方给予生命体征监护、持续吸氧、一级护理，补液、促醒、扩血管、抗凝、抗感染等治疗。被鉴定人于术后2小时（2014年11月19日20时）主诉头昏，检查生命体征平稳。于2014年11月20日凌晨2时20分被鉴定人出现呼之不应，昏睡状态，双眼似向右侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，压眶左侧面肌活动差，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力4级，颈强。急呼二线医师到场抢救，考虑为脑出血，立即给予甘露醇静脉注射，经头颅CT：右侧颞叶脑出血，量约30ml。于20日凌晨4时40分行脑出血血肿清除术，手术治疗顺利，医方救治及时。被鉴定人脑出血发生在右侧颞叶部位，该处出血与医方介入治疗不在同一个部位，不为介入治疗所造成。

（二）关于，，总医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：

被鉴定人经在当地医院经头颅CT、MRA诊断：右侧颈内动脉瘤，左侧颞叶、枕叶及双侧基底节区脑梗死。到医方行DSA检查，术中所见：右侧颈内动脉眼动脉段（垂体上动脉）动脉瘤，大小约3.2x2.5mm，因动脉瘤体不足4mm，未行动脉瘤栓塞治疗。二周后实施了动脉瘤支架辅助栓塞术，操作成功。于术后8小时继发右侧颞叶脑出血约30ml，即行外科手术治疗救治及时。鉴定现场查体被鉴定人不能配合。颅内动脉瘤是指脑血管壁异常所致的局部脑血管扩大形成的脑血管瘤样突起，动脉瘤可以引起局部压迫症状，其破裂常引起蛛网膜下腔出血。自1972年脑血管造影术应用以来对该病的逐渐深入，近20年，随着现代影像学的发展，特别是数字减影血管造影和核磁血管影像的出现，使动脉瘤的诊断水平大大提高，许多病人在瘤体未破裂以前得到诊断。

      显微外科技术的应用，使本病手术死亡率从以往的20%下降到1%-2%。血管内栓塞技术的出现，提供了颅内动脉瘤非开颅治疗方法。目前，血管内栓塞颅内动脉瘤技术已经广泛应用，它是在X线透视监视下，把微导管（3F以下）送入动脉瘤腔内或载瘤动脉部位并充盈可脱性球囊，也可通过微导管注入弹簧圈的方法闭塞动脉瘤。闭塞动脉瘤的材料有可脱性球囊和微弹簧圈。理想的栓塞技术应是把动脉瘤腔完全闭塞并保持载瘤动脉通畅。用于血管内栓塞的动脉瘤主要是手术难度大，而经血管微导管较易达到颅内血管处的动脉瘤，如基底动脉末端、基底动脉干、眼动脉、颈内动脉海绵窦段、前交通动脉和颈内动脉后交通动脉瘤。血管栓塞动脉瘤的关键在于可脱性球囊或微导管能否达到动脉瘤腔内，这主要与动脉瘤的大小、形态、载瘤动脉血管的直径、走行、是否成角和血流方向有关。如基底动脉末端、眼动脉和前交通动脉瘤微导管较易达到，而后交通支、小脑后下动脉瘤则较难栓塞。用可脱性球囊栓塞动脉瘤时，如充盈球囊过量，可致动脉瘤破裂。被鉴定人在当地医院经头颅CT、MRA提示：右侧颈内动脉瘤，左侧颞叶、枕叶及双侧基底节区脑梗死，住院治疗好转出院，遗留有右侧肢体无力不适入住医方行DSA检查。术中所见：右侧颈内动脉眼动脉段（垂体上动脉）动脉瘤，大小约为3.2x2.5mm……全脑静脉循环时间正常。因动脉瘤体不足于4mm未行动脉瘤栓塞治疗，上诉诊疗过程符合诊疗规范。

         在被鉴定人家属强烈要求行介入手术和医方考虑被鉴定人有缺血症状，需长期服用抗血小板聚集治疗的情况下，于2014年11月19日实施了动脉瘤支架辅助栓塞术，置入支架后血流通畅，大脑中及大脑前动脉显影良好手术成功。于术后8小时被鉴定人发生右侧颞叶脑出血，经医方及时救治和康复治疗6月余出院。被鉴定人脑出血发生在右侧颞叶部位，为术后并发症。对于微小动脉瘤栓塞风险大，加上被鉴定人自身存在高血压脑病，脑梗死范围大、长期服用抗血小板药物，容易合并脑出血，而且一旦发生脑出血救治困难。自身疾病是发生脑出血的根本原因，而对此特殊情况医方术前告知不够充分，对被鉴定人合并症的发生承担轻微责任。

（三）伤残等级、误工期、营养期、护理期及护理等级（即需要多少人护理，需要护理多长时间）因被鉴定人目前情况特殊，不能配合查体，暂不宜评定伤残等级、误工期、营养期、护理期及护理等级。

五、鉴定意见：，，总医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在不足，与被鉴定人的脑出血的损害后果有轻微因果关系。”胡，，、，，医院对鉴定结论提出异议，并要求 鉴定所予以书面答复。中衡鉴定所对胡，，、，，医院提出的异议予以书面回复，表示被鉴定人自身高血压脑病，脑梗死范围大、容易合并脑出血，而且一旦发生脑出血止血困难；脑组织的病理改变是发生二次脑出血的根本原因，对于被鉴定人高血压脑病、脑梗死容易合并脑出血，而对此特殊情况医方术前告知不够充分存在不足，此不足与被鉴定人的脑出血的损害后果有轻微因果关系。

        胡，，提出鉴定结论的责任程度过低，要求，，医院承担20%的赔偿责任并支付精神损害抚慰金10万元。，，医院表示其告知了手术风险，胡，，术后出血是自身高血压脑病所致，不同意承担责任。胡，，申请对其伤残等级、护理等级、护理依赖程度、护理期、误工期、营养期进行鉴定并预交鉴定费4050元。本院经委托北京，，司法鉴定中心（以下简称，，鉴定中心）进行司法鉴定，2017年11月3日该中心出具鉴定意见：

1、被鉴定人胡，，左侧肢体瘫达二级伤残，开颅术后达十级伤残；2、被鉴定人胡，，误工期、护理期、营养期原则上不超过24个月；3、被鉴定人胡，，需大部分护理依赖；4、护理等级无相关标准，无法评定。胡，，、，，医院对鉴定结论提出异议，并要求，，鉴定中心予以书面答复。，，鉴定中心对此给予了书面回复，胡，，对书面回复不持异议，认为其伤残等级为一级伤残。，，医院认为胡，，的伤残等级为二级伤残。

2、

本院认为，因医疗机构的医疗行为而构成侵权的，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。本案关键在于因果关系的确定和医疗机构的医疗行为是否有过错。为确定，，医院的医疗行为与胡，，脑出血的损害结果之间有无因果关系，是否存在医疗过错，本院委托了中衡鉴定所对本例进行了司法鉴定，该所的鉴定结论指出，，医院在对胡，，的诊疗过程中存在不足,与胡，，的脑出血的损害后果有轻微因果关系。虽胡，，、，，医院对中衡鉴定所做出的鉴定结论持有异议，但中衡鉴定所已对此出具了书面答复，胡，，、，，医院未向法庭提交证据证明该鉴定结论明显依据不足及不能作为证据使用的其他情形。

         依照《最高人民法院<关于民事诉讼证据的若干规定>》规定，法医鉴定结论在民事诉讼中作为证据使用，须经人民法院审查决定是否采信。经本院审查，中衡鉴定所及其鉴定人员具备相关鉴定资格，且双方均未能证明鉴定程序违法或鉴定结论有缺陷，该鉴定行为程序合法，鉴定结论依据充分，符合上述民事证据规则有关鉴定结论审核认定的规定，故本院对中衡鉴定所认定，，医院存在医疗过错及该过错与胡，，的脑出血存在因果关系的鉴定结论及相应的专家分析意见予以采信。因此，本院认定，，医院的医疗行为已构成对胡，，健康权一定程度的侵犯，其应当承担相应的侵权民事责任。现胡，，要求，，医院承担相应的医疗损害赔偿责任，理由正当，本院予以支持。本院同时考虑到，在胡，，家属强烈要求行介入手术和医方考虑胡，，有缺血症状，需长期服用抗血小板聚集治疗的情况下，于2014年11月19日实施了动脉瘤支架辅助栓塞术，置入支架后血流通畅，大脑中及大脑前动脉显影良好手术成功，于术后8小时胡，，发生右侧颞叶脑出血，经医方及时救治和康复治疗6月余出院。胡，，脑出血发生在右侧颞叶部位，为术后并发症。对于微小动脉瘤栓塞风险大，加上胡，，自身存在高血压脑病，脑梗死范围大、长期服用抗血小板药物，容易合并脑出血，而且一旦发生脑出血救治困难。自身疾病是发生脑出血的根本原因，而对此特殊情况医方术前告知不够充分，对胡，，合并症的发生承担轻微责任。故对，，医院应当承担的具体责任比例，本院综合考虑，，医院的医疗过错程度及过错造成损害的原因力酌情判定，，医院承担15%的赔偿责任。

因，，医院对患者胡，，的医疗行为存在过错且对最终导致胡，，脑出血的损害后果存在一定因果关系，故应当赔偿患者合理的损失，包括医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等。关于胡，，的合理损失，医疗费一项，本院根据胡，，经过报销后自费的医疗费部分及胡，，自费购买药物、与之相对应的药物处方核算为256761.6元。住院伙食补助费一节，患者住院期间必然花费相应的伙食费，胡，，主张的住院伙食补助费13700元，数额合理，本院予以支持。

         护理费一项，根据鉴定机关的鉴定结论，胡，，需大部分护理依赖，胡，，主张2014年10月31日至2018年3月共三年零五个月的护理费，于法有据，但胡，，主张的数额过高，具体数额由本院根据胡，，提交的护工收据及其配偶因护理产生的误工损失的80%，酌情判定为153440元。现胡，，一次性主张未来20年的护理费损失453120元，时间过长,由本院在本案判定，，医院一次性支付此后10年的护理费损失226560元。胡，，主张购买成人纸尿裤及尿不湿的费用,系胡，，康复过程中必然产生的费用,本院予以支持,该费用计入护理费一并予以赔偿,根据票据成人纸尿裤及尿不湿的费用为6693.1元。胡，，主张残疾用具费，未提交与之相关的证据，本院不予支持。交通费一项，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。胡，，主张的交通费数额过高，具体数额由本院根据其提交的票据酌情判定为2000元。

         胡，，主张因处理本案纠纷产生的交通费，缺乏法律依据，本院不予支持。胡，，主张因处理本案纠纷产生的住宿费，于法无据，本院不予支持。营养费一项，本院根据胡，，的脑出血的损害后果，参照鉴定机关的鉴定意见酌情判定为每月1500元，共36000元。伤残赔偿金一项，根据鉴定机关的鉴定意见，胡，，的伤残等级为二级伤残，经本院核算伤残赔偿金数额为1123308元。胡，，提出应按一级伤残计算伤残赔偿金，缺乏依据，本院不予支持。胡，，主张病历复印费，证据充分，本院予以支持，但其计算有误，经核算其票据复印费应为236元。上述合理损失由，，医院按照其责任比例承担15%。考虑，，医院诊疗过程存在不足，与胡，，脑出血的后果存在一定的因果关系，给胡，，的身体及精神造成一定的痛苦，导致胡，，生活不能自理，故，，医院应向胡，，赔偿精神损害抚慰金，胡，，主张10万元精神损害抚慰金明显过高，本院酌情判定，，医院向胡，，赔偿精神损害抚慰金2万元。

判决如下：

一、，，总医院于本判决生效后七日内向胡，，赔偿医疗费三万八千五百一十四元二角四分、住院伙食补助费二千零五十五元、护理费五万八千零四元、交通费三百元、营养费五千四百元、残疾赔偿金十六万八千四百九十六元二角、复印费三十五元四角、精神损害抚慰金二万元，以上共计二十九万二千八百零四元八角四分；

二、驳回胡，，的其他诉讼请求。

动脉瘤支架辅助栓塞术脑出血医疗事故损害