骨折手术脑出血医疗事故损害

付，，上诉请求：1.撤销原审判决第一项，改判四医院承担各项费用的70%，维持其他判项。2.本案诉讼费用由第四医院承担。事实与理由：1.上诉人对原审鉴定意见认定为患者死亡与第四医院的过错诊疗行为之间存在一定因果关系，建议系次要原因力有异议，四医院的医疗过错行为是导致患者死亡的直接和主要原因。2.一审程序违法，一审送达鉴定意见书未告知上诉人异议期，该鉴定意见存在明显瑕疵，鉴定意见记录人员与参加听证人员不一致，该鉴定意见中第四医院方在场参加听证人员乔  并未实际参与，实际参与听证的人员为李  一人，而，，二人均为为患者实施麻醉人员。鉴定听证人员应为专家，听证时并未告知上诉人有申请回避的权利，剥夺上诉人申请回避的权利。被上诉人认定患者脑血管瘤破裂，后来病历中未记录。患者颅内出血应早发现及时治疗。被上诉人错误用药直接导致患者颅内出血进而导致死亡。患者79岁，身体一直很好，有糖尿病，但血糖控制很好，并无并发症，且近期检查过两次MRA均未发现脑血管瘤。综上，请求支持上诉人诉请。

第四医院答辩称：1.陕美法司（2020）临鉴字第1125号司法鉴定书合法有效，可以认定其证明力。2.上诉人所提出的异议均是其对医学知识和鉴定报告片面、错误的认识，其主张缺乏事实及法律依据。关于异议期问题，根据民事诉讼证据规定，当事人若对鉴定报告有异议的，可以向法院提交异议申请，这是上诉人一方享有的法定权利，一审法院告知与否并不影响上诉人权利。也无法律规定要求法院必须在鉴定报告送达时书面告知该项权利。对于该鉴定报告，上诉人在一审中提出重新鉴定，行使了其救济权，因此一审审理程序合法。关于鉴定报告问题，被上诉人在一审召开听证会前，已经将乔、李二人参加听证会手续提交，且二人均到场参加听证会，只是鉴定机构作出鉴定报告时漏记了李一人，但这仅是轻微瑕疵，该瑕疵并不影响上诉人的实体权利。关于上诉人所述鉴定专家身份问题，在鉴定报告第7页明确记载，鉴定人等均按时参加会议，在医患双方对参加人员不申请回避、对送鉴材料无异议后才召开听证会，这也说明了一审鉴定程序合法，尊重了上诉人的实体权利。一审法院不允许重新鉴定程序合法，结合被上诉人的答辩意见，本案鉴定报告不存在民事诉讼证据规定关于重新鉴定的情形，因此一审不允许重新鉴定程序合法，综上，请求驳回上诉，维持原判。

付，，起诉至一审法院请求：1、判令第四医院支付付，，医疗费6002.79元、伙食补助费1120元、护理费2912元、交通费1000元、营养费420元、丧葬费37496.5元、死亡赔偿金180490元、精神损害抚慰金400000元、鉴定费8160元，以上共计637601.29元；2、本案诉讼费由第四医院承担。

原审法院查明，

2019年4月19日，樊，，因右髋部摔伤在第四医院骨科住院治疗，入院至手术前，樊，，生命体征平稳、神志清楚、精神良好，脑脑部、心脏等均无任何异常。除右侧髋部骨折制动，其余生命体征各项指标正常。2019年4月26日，四医院为樊，，行“右股骨粗降间骨折闭合复位PFNA内固定术”，术后因患者樊，，没有苏醒，四医院又为樊，，实施“锥颅左侧侧脑室置管外引流术”以及“锁骨下静脉穿刺置管术”，但樊，，仍未苏醒，第四医院再行“经口气管插管术”，后患者樊，，病情越来越重，并在2019年5月3日死亡。出院诊断为：1、脑出血破入脑室；2、脑疝；3、蛛网膜下腔出血；4、颅内动脉瘤破裂出血。第四医院出具的死亡证明上的死亡原因为蛛网膜下腔出血，但病历上死亡原因记载为脑出血。樊，，共住院14天，花费60932.11元，个人自付6002.79元。付，，认为，患者在进手术前生命体征平稳、神志清楚、精神良好，脑脑部、心脏等均无任何异常。

除右侧髋部骨折制动，其余生命体征各项指标正常。第四医院对患者实施麻醉过程当中，存在不当，导致患者在术中出现脑出血问题，术后一直未苏醒，存在术后苏醒管理不当，五个小时患者未苏醒，患者家属询问医生，院方告知由于患者年龄大，新陈代谢过慢，第四医院在此期间没有详细正确的告知患者家属病情，检查脑出血后，诊断为脑动脉瘤出血这个诊断是错误的，发生诊断错误后抢救措施不当。第四医院的行为给付，，造成了极大的身体伤害和财产损失，给付婷等人的心理及精神上造成了极大的痛苦，付，，遂于2020年3月诉至法院。

诉讼中，经付，，申请，该院通过委托，对1、四医院的诊疗行为是否有过错，2、该过错和患者死亡的损害后果是否有因果关系及原因力大小，医院是否尽到了说明义务，取得患者或者近亲属书面同意的义务。鉴定机构，，佰美司法鉴定所于2020年9月11日出具的陕美法司【2020】临鉴字第1125号司法鉴定意见书，鉴定意见为：

，，省第四人民医院在对患者樊，，的诊疗行为中存在医疗过错，该过错行为与患者死亡之间存在一定因果关系，建议系次要原因力。付，，为此花费鉴定费8160元。

经质证，付，，表示对鉴定机构作出的原因力大小为次要原因力有异议，并申请重新鉴定，理由为1、我方认为鉴定结论不符合客观事实，分析意见相互矛盾。在鉴定报告中基本情况中医方的记录的人员和到场参加听证的人员是不一致的，其中记载的医方在场人员乔  实际是没有参与的，参与的是另外一个人叫李  ，当时参与听证的是到场专家，但是到场的是否为专业专家，没有释明也没有记载，鉴定人员的专业方向没有明确，根据医疗事故鉴定暂定办法第21条的规定，在听证会的时候，应当从专家库里选择专业的人士参加听证。

2、关于鉴定结论，根据司法鉴定程序通则之规定，没有引用任何国家标准和行业规定，但却得出次要原因力的鉴定结论，分析意见相互矛盾。鉴定意见仅是针对病历进行了摘抄，但并未对我方多次给鉴定提供的MRI的报告进行引用，我方也曾将此材料的电子版发给鉴定人员，鉴定结论依据明显不足，将责任大小互换，起码我方认为医院应当承担主要原因力的责任。第四医院对鉴定结论表示“我方对鉴定意见书有异议，但我方不申请重新鉴定。医方在场人员确实有李  ，我方在听证前已经将李，，的参加申请交给鉴定机构，只是鉴定结论上没有记载而已，并不是我方无故鉴定程序参与听证会。根据鉴定结论，人死亡后七日内对尸体进行检验，显时失去真实性和客观性。从鉴定意见书当中的第九页分析说明第三点，‘医方存在对患者脑出血处置欠妥当之过错’，当时患者女儿付，一直商议手术治疗方式有两种，无论哪个手术方案，都是符合诊疗规范的。不具有按实际情况采取的措施，所以我方认为两种手术对术后和以后没有任何影响，关于医方存在‘告知不到位’的问题，患者从CT室返回手术室后，因为患者之女付  （即本案原告之一）是本院医生，加之大家都是同事，所以就没有让付  签字。”

庭审中，第四医院对付，，要求的医疗费6002.79元、住院伙食补助费1120元、丧葬费37496.5元、死亡赔偿金180490元、鉴定费8160元的的数额表示认可，对付，，要求的护理费2912元表示不认可，认为付，，未向法庭提交家属护理或者护工护理的证明材料，也未向法庭提交鉴定护理期的鉴定文书，也未向法庭提交家属护理的证明材料，并且，对于付，，护理费的计算标准认为应当按照80元/天的标准，护理期限只认可7天的时间，另7天是在重症监护室不应计算在内。关于付，，要求的营养费420元，第四医院表示不认可，认为患者在重症监护室的7天是不需要加强营养的。关于付，，要求的交通费1000元，第四医院表示付，，未提供票据，由法院酌定。关于付，，要求的精神损失费40万元，第四医院表示过高，表示最高只认可50000元。

原审法院认为，公民的生命健康依法受到保护。本案中，经司法鉴定，鉴定机构的鉴定意见为第四医院在对患者樊，，的诊疗行为中存在医疗过错，该过错行为与患者死亡之间存在一定因果关系，建议系次要原因力。

     经质证，付，，与第四医院对上述结论表示有异议，但第四医院未依法提出重新鉴定申请。对付，，提交的重新鉴定申请，一审法院认为，本案鉴定机构虽在意见书中对出席鉴定听证人员未列全，属于程序瑕疵，但鉴定程序并未影响付，，充分陈述意见的实体权利；对付，，认为鉴定意见述的结论不符合临床法医医学理论，故对次要原因力的认定不认可的意见，一审法院认为，付，，的上述意见属于对医学的不同认知，属于认识理解问题，并非提起重新鉴定的法定理由。综上，付，，的重新鉴定申请该院依法不予准许，上述鉴定意见原审法院依法予以采纳。第四医院应据此依法承担赔偿责任。第四医院承担责任的比例一审法院酌定为35%。庭审中，第四医院对付，，要求的医疗费6002.79元、住院伙食补助费1120元、丧葬费37496.5元、死亡赔偿金180490元、鉴定费8160元的数额表示认可，该数额原审法院依法予以确认。对付，，要求的护理费2912元表示不认可，原审法院认为，付，，按照2018年，，省在职职工平均工资标准即208元/天计算，不符合法律规定，付，，亦未提供其他证据证明，故原审法院依法参照一般护工工资每天100元标准计算，关于护理期限，患者虽有在重症监护室住院的7天，但根据一般生活常识，作为家属的付，，必然有和医生沟通病情等行为，且不能远离，故该七天应视为付，，进行了护理，护理天数共计为患者住院的14天，故该项为1400元。关于付，，要求的营养费420元，符合法律规定，原审法院依法予以支持。关于付，，要求的交通费1000元，虽未提供票据，但该项系必然发生费用，数额原审法院酌定为500元。关于付，，要求的精神损失费40万元，第四医院表示过高，最高只认可50000元，该意见符合法律规定，原审法院依法予以采纳。

       判决：一、本判决生效后十日内，被告，，省第四人民医院一次性支付原告付，，医疗费6002.79元、住院伙食补助费1120元、丧葬费37496.5元、死亡赔偿金180490元、鉴定费8160元、护理费1400元，营养费420元、交通费500元等合计235589.29元的35%计82456.25元。二、本判决生效后十日内，被告，，省第四人民医院一次性支付原告付，，精神损害抚慰金50000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10094元，由被告，，省第四人民医院承担担3094元，原告付，，承担7000元。

二审中，付，，向法庭提交两组新证据：

1.三种药物的说明书，即纤溶酶注射液说明书、酮咯酸氨丁三醇注射液说明书、依诺肝素钠注射液说明书，以证明该三种药物不能联合使用，因被上诉人联合使用三种药物导致患者颅内出血导致死亡，被上诉人有明显过错。在鉴定时鉴定专家明确提出该点，被上诉人在使用酮咯酸药物时并不知道该药物有升压后果，在鉴定时专家指出才知道，具有明显过错。2.MRI检查报告单，2018年9月21日患者手术前七个月前在被上诉人处检查颅脑平扫，证明患者在术前并无脑血管瘤，脑血管瘤不可能在七个月内就发生，证明医院诊疗具有过错。第四医院质证称：1.对第一组证据真实性认可，证明目的不认可。关于联合用药问题，一审鉴定报告第九页已经认定过，这也是鉴定机构认定被上诉人具有诊疗过错的认定之一。2.真实性认可，证明目的不认可，该检查报告是在2018年，而患者本次住院是在2019年4月，该报告仅能反映患者当时情况，MRI是影像学检查，看不出脑血管瘤的。上诉人强调医院确诊脑血管瘤，但是根据手术后出现脑出血4月27日第四医院怀疑脑血管瘤，并未确诊。关于用药问题，酮咯酸氨丁三醇是一个骨折手术的常规镇痛用药，第四医院用药也是初始计量，使用三天就停药了，该药副作用只是对消化道有副作用，没有明确的脑出血副作用。纤溶酶注射液，因为患者D2聚体，纤溶酶凝血产物均偏高，该药物是改善微循环，降低患者血液的高凝状态。依诺肝素钠注射液，这个药是抗血栓的，用药时间较长，术前8小时停药，术后均要使用。该三种药物第四医院均是停药24小时后才进行手术。

经审理查明，原审判决查明事实属实。

本院认为，患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。患者应就被诉医院的诊疗行为与自己发生的损害后果之间存在因果关系承担举证责任。原审中，经委托专业司法鉴定单位进行司法鉴定，鉴定意见为第四医院在对患者樊，，的诊疗行为中存在医疗过错，该过错行为与患者死亡之间存在一定因果关系，建议系次要原因力。

       一审法院综合第四医院在对患者诊疗过程中存在“告知不到位”、“围手术期抗凝药物使用欠规范，抗凝监测不全面”、“对患者脑出血处置欠妥当”等过错行为以及过错行为原因力，酌定由第四医院向付，，等承担35%的赔偿责任，与第四医院诊疗行为的过错程度相当，判处并无不妥，本院予以确认。

      付，，上诉所称鉴定意见书中对出席鉴定听证人员未列全问题属于程序瑕疵，并不影响其充分陈述意见的实体权利；其所称关于第四医院在对患者诊疗及用药方面的问题，已有专业的司法鉴定单位作出的鉴定结论。上诉人申请重新鉴定，依据不足，本院不予准许。

       故付，，上诉主张第四医院存在的医疗过错是导致患者死亡的直接和主要原因、第四医院应承担70%的赔偿责任，理由不能成立，其上诉请求依法不予支持。综上，原审判决正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

骨折手术脑出血医疗事故损害