氨茶碱二羟丙茶碱医疗事故损害

原告杨，，向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费4512.3元，住院伙食补助费1400元（50元/天×28天），护理费4200元（150元/天×28天），交通费1000元，死亡赔偿金314760.96元[（23836+5636）×1.78×6年）]，丧葬费43295元（86590元÷2），精神损害抚慰金50000元，合计419168.26元×80%=335334元。2.诉讼费、鉴定费由被告承担。事实和理由：

四原告为死者高，，的法定继承人，高，，因出现呼吸不畅等症状于2020年2月20日经救护车送至被告处，内科诊断为慢性阻塞性肺病急性加重期、肺心病、心衰、慢性呼吸衰竭。高，，当日住院后即在被告的住院呼吸科接受治疗，后于2020年3月11日转至被告的胸外科继续接受治疗。2020年3月18日，高，，在被告处接受了胸腔镜下肺大疱切除术，术后即接连出现了各种危急状态，后经抢救无效高，，于2020年3月19日被宣告死亡，死亡诊断为急性心梗、心源性休克、呼吸衰竭等。经，，市医学会鉴定，患者高，，的死亡与医方的医疗过错之间有一定的因果关系，其原因力大小为主要因素。

综上，被告依法应向四原告承担赔偿责任，就赔偿问题双方调解不成。四原告无奈之下现依据相关规定向贵院提起诉讼，望贵院依法支持原告诉请。

被告，，市第六人民医院辩称，患者高，，因没有尸检，对，，医损鉴【2020】051号鉴定书出具的死亡原因及因果关系分析有异议，被告不予认可。理由如下：一、医方抗生素使用正确。患者抗生素使用在痰培养结果出来之前，经验性抗生素使用不归属于抗生素使用不当，并且抗生素在术后次日已进行了升级更改。二、医方不存在未及时输血措施。患者血红蛋白下降不明显，根据临床输血指征及原则，血红蛋白大于100g/L时暂不考虑输血，患者血红蛋白在术后扩容时的抽血检查中最低在107g/L，第二日均在120g/L以上，且血小板、凝血功能均在正常范围，不符合临床输血指征和原则。三、患者死亡原因不存在低血容量休克，应为心衰和心肌梗死后的心源性休克。患者在扩容后出现憋喘加重，氧分压逐渐下降，右侧胸壁切口可见多量淡血性渗出，同时痰量较多，偏稀薄，听诊双下肺湿罗音，心音低钝，血心衰标志物BNP进行性升高，TNI也进行性升高，故患者非低血容量休克，应为心衰和心肌梗死后的心源性休克。四、医方不存在患者术后未及时气管插管措施。患者夜间出进行性皮下气肿及切口处大量渗血，以及扩容后憋喘，请胸外科手术医生察看病情时，胸外科手术大夫不建议再次气管插管，但重症医学科已与患方家属沟通了插管事宜，并次日查房后再度与患者家属沟通后即行气管插管。五、鉴定报告“根据患者既往史，患者有氨茶碱、复方丹参滴丸不耐受，医方予以二羟丙茶碱应用存在用药禁忌。”的结论不成立。患者高，，既往史中对氨茶碱不耐受主要是指胃肠道反应（恶心、上腹部不适）而非过敏反应。二羟丙茶碱说明书指出：该类药物，其心脏副作用小，心脏兴奋作用仅为氨茶碱的1/20-1/10，适用于心动过速的患者，对氨茶碱不耐受患者可选择本药。患者在住院期间应用低剂量的二羟丙茶碱治疗后，无不适反应，监测心率维持在80-90次/分之间，被告选择使用并无不当。六、患者术后出现大量皮下气肿未置放上肺引流管理由为：1、患者术后引流管通畅，无大量气体引出。2、术中置放引流管直到胸顶，既引流胸水又引流气体。3、查体右肺呼吸音不低，说明右胸腔无大量气体。4、术后第二天皮下气肿无加重，说明无大量漏气。以上均能证明不需再置放一个引流管。以上陈述均能证实医方的医疗行为符合诊疗规范，鉴定结论无合法依据和合法理由，被告要求重新鉴定。

本院经审理认定事实如下：

2020年2月20日，患者高，，因“反复咳、喘七年余，加重30小时”入住，，市第六人民医院，既往史：对氨茶碱、复方丹参滴丸不耐受。入院诊断：慢性阻塞性肺病急性加重期，慢性肺源性心脏病，右心衰竭，慢性呼吸衰竭。入院后予以抗感染，解痉平喘(二羟丙茶碱、甘氨酸茶碱钠缓释片)、化痰等治疗。当日予以右侧胸腔闭式引流，连接引流瓶见较多气体冒出。2月22日心脏彩超报告示：主动脉瓣退行性改变，左室舒张功能降低，心动过速，EF59%。2月29日CT报告示：慢支肺气肿征象，两上肺肺大疱，右侧气胸引流后改变，右侧胸腔少量积气，大血管壁及冠状动脉钙化，左侧胸膜局部黏连增厚。3月11日予以转入胸外科，诊断：右气胸，慢支，肺气肿。3月12日患者诉活动后心慌不适，无咳嗽咳痰，无发热，胸腔持续大量气体引出，两肺呼吸音粗，拟明日行胸腔镜下肺大疱切除胸膜黏连固定术。3月12日总蛋白55.7g/L，白蛋白34.0g/L。3月12日患者夜间心慌不适，最高心率150次/分，予以口服美托洛尔，心率下降，麻醉科建议暂停手术，考虑患者既往心率快，再次请心内科会诊，予以地尔硫卓控制心室率。3月13日12：20患者突感胸闷憋喘，寒战不适，血氧饱和度90%，胸腔引流畅，大量气体引出，考虑可能有输液反应，急予以激素及异丙嗪应用，加大氧流量。3月18日9：20行胸腔镜下肺大疱切除术。术中见肺于胸壁黏连较重，遂仔细游离黏连，上肺弥漫性肺大疱及肺气肿，并见持续漏气，遂用腔镜闭合器闭合切除肺大疱，查无活动性出血，置水鼓肺，见无明显漏气，置入胸管。13：10手术结束。14：30予以转入ICU，入科查体：血压103/65mmHg，颈静脉怒张，桶状胸，右侧胸壁腋下见一引流管接引流瓶，液柱波动可，持续有气体及血性液体引出，胸带固定，手术切口可见较多渗血渗液，两肺呼吸音偏低，右肺明显，可闻及哮鸣音痰鸣音，左侧胸壁及右肩部、右上臂可触及皮下气肿。诊断：右侧气胸，肺大疱切除术后，胸腔闭式引流术后，2型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺病，肺源性心脏病，心功能不全，混合性酸碱平衡紊乱，低蛋白血症。予以吸氧吸痰，维持气道通畅，必要时气管插管，机械通气，保障氧合氧供，加强抗感染、平喘营养支持等治疗。18：23心肌肌钙蛋白I7.39ng/ml，肌酸激酶同工酶32.77/ml，肌红蛋白293.16ng/ml，降钙素原检测9.7ng/ml。21：00患者活动后喘憋，鼻导管吸氧下SO2在89%-91%左右，咳嗽咳痰无力，需辅助吸痰，气道内吸出大量黄白粘痰，吸痰后SO2升至95-97%左右，同时出现血压进行性下降，在90/64mmHg左右，手术切口处渗血渗液较多，已予羟乙基淀粉氯化钠注射液扩容，扩容后效果不佳，予以升压药多巴胺应用，必要时增加剂量及联合其他血管活性药物应用。23：30左右患者喘憋加重，吸痰后鼻导管吸氧提高吸氧浓度后SO2下降至70%左右，咳嗽咳痰无力，需辅助吸痰，气道内吸出大量黄白粘痰，吸痰后SO2升至87%。

查体：心率130次/分，血压进行性下降至73/45mmHg，嗜睡，查体合作，右侧胸壁、右肩部及右上肢皮下气肿较前明显增多，切口渗血渗液较多，听诊右肺呼吸音进一步降低，可闻及痰鸣音哮鸣音。予以控制心率、缓解支气管痉挛、止血、纠酸等治疗。请胸外科会诊后，予以手术切口及引流口换药，重新固定胸腔闭式引流管、局部引流管口缝合4针后，引流管通畅。3月18日痰液培养示：鲍曼不动杆菌，多重耐药。3月19日9：06患者阵发性躁动、谵语。患者术后至今晨7点右侧胸腔闭式引流出血液体约760ml，切口渗血渗液量估约450ml。约上午10时许患者又出现烦躁不安，谵妄，呼吸30次/分，心率140次/分，不配合吸氧等治疗。反复劝说无效，考虑急性心肌梗死应保持安静，予以镇痛，效果不佳，10：30予以气管插管呼吸机辅助呼吸。13：30患者心率达145-150次/分，嗜睡状态，予以胺碘酮及小剂量美托洛尔应用，效果差。16：33患者心率持续下降，查体：大动脉搏动消失，昏迷，面色苍白，双侧瞳孔散大，直径约5mm，对光反射消失，立即予以心肺复苏，胸外心脏按压，肾上腺素静推等抢救治疗。17：05患者经抢救无效死亡。

根据原告的申请，本院依法委托，，市医学会对本次医患纠纷进行医疗损害鉴定，，，市医学会，，医损鉴【2020】051号鉴定书第八项分析说明：

1、根据患者反复咳、喘七年余，加重30小时病史，结合查体(呼吸24次/分，皮肤、粘膜紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，叩诊过清音，听诊两肺呼吸音极低，可及少许哮鸣音，听诊心率120次/分，)及影像学检查(右侧气胸(压缩约40%)，支气管炎、肺气肿，两上肺索条影，右侧胸膜增厚，少量胸腔积液)，医方诊断气胸，慢性阻塞性肺病急性加重期，慢性肺源性心脏病，右心衰竭，慢性呼吸衰竭明确。入院后予以抗感染，解痉平喘，化痰等治疗，符合医疗规范。《外科学》第9版第二十六章第一节肺大疱是指各种原因导致肺泡腔内压力升高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺组织内形成直径大于1cm的含气囊腔。手术适应症：①肺大疱破裂引起自发性气胸或血气胸者；②肺大疱体积大，压迫临近肺组织，症状明显者；③肺大疱反复感染者。该患者两上肺肺大疱，右侧气胸，医方予以肺大疱切除术，有手术适应症，术式选择正确。

2、医方存在的过错：

(1) 根据患者既往史，患者有氨茶碱、复方丹参滴丸不耐受。医方予以二羟丙茶碱应用存在用药禁忌。(2)医方抗生素使用不当。患者痰液培养：多重耐药鲍曼不动杆菌。医方使用头孢尼西、左氧氟沙星为非敏感抗生素。(3)患者术后出现心率增快、低氧血症、低血压，医方采取措施不力，未及时予以输血、气管插管等措施。患者出现广泛性皮下气肿，医方未采取必要措施及时减压(如：置放右上胸腔闭式引流)。

3、因果关系分析

(1) 患者死亡后未行尸体解剖，具体死亡原因不明，根据现有病历资料，专家组临床考虑其死亡原因为低血容量休克、急性心肌梗死、呼吸衰竭致多脏器功能衰竭。(2)患者3月18日14：30血压103/65mmHg，21：00血压90/64mmHg，3月19日1：00血压73/45mmHg，患者血压进行性下降，结合术后18小时内胸腔闭式引流出血液体约760ml、切口渗血渗液量估约450ml，医方仅予以羟乙基淀粉氯化钠注射液等扩容，未及时予以输血治疗；在患者出现广泛性皮下气肿进行性加重，氧饱和度逐渐下降情况下，医方仅予以吸痰吸氧等处理，未在术中预见性放置或在患者出现病情变化后及时置放右上胸腔闭式引流减压，亦未及时予以气管插管辅助通气以保证患者氧供；患者对氨茶碱、复方丹参滴丸不耐受，而医方依旧予以二羟丙茶碱应用可能会导致心率增快等其他并发症。医方的上述过错医疗行为是导致患者低血容量休克、急性心肌梗死、呼吸衰竭导致多脏器功能衰竭死亡的主要因素。

(3)患者体质较差，长期慢阻肺病史，耐受手术的能力较差，与其术后导致多脏器功能衰竭死亡亦有一定的因果关系。

第九项专家意见：患者高，，的死亡与医方的过错医疗行为有一定的因果关系，其原因力大小为主要因素。

在案件审理过程中，被告对，，市医学会作出的鉴定意见不服，申请重新鉴定，因不符合重新鉴定的情形，故本院未予准许。

本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据，，市医学会的鉴定分析及鉴定意见，被告的医疗过错行为与患者高，，死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为主要因素，故本院确认被告赔偿原告各项损失的70%。

被告虽对鉴定意见持有异议，但未提供充分证据予以反驳，故本院不予采信。对于原告的各项损失：医疗费4512.3元，有住院费用明细结账清单予以证实，且被告予以认可，本院予以确认。

关于护理费、住院伙食补助费，因原告主张的系2020年3月11日至19日住院期间的损失，庭审中原告变更上述费用的计算期间为八天，本院予以确认。原告主张护理费按两人护理计算，未提供相应证据证实，本院不予采信。结合患者病情和实际住院天数，本院支持护理费640元（80元/天×8天）、住院伙食补助费400元（50元/天×8天）。关于交通费，结合本案实际，本院酌定支持100元。关于死亡赔偿金314760.96元、丧葬费43295元，符合法律规定，本院予以确认。以上损失共计363708.26元，由被告按照70%的比例赔偿原告。关于原告主张的精神损害抚慰金50000元，综合考虑侵权人的过错程度、侵权行为造成的后果，本院予以支持35000元。

判决如下：

一、被告，，市第六人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告杨，，医疗费4512.3元、住院伙食补助费400元、护理费640元、死亡赔偿金314760.96元、丧葬费43295元、交通费100元，合计363708.26元的70%即254595.78元及精神损害抚慰金35000元。

二、驳回原告杨，，的其他诉讼请求。

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