作者：王刚律师

相信广大的车主朋友或投保人经常会遭遇保险公司各种拒赔说辞，绝大部分说辞是没有在投保的时候予以明确和说明，其中经常遇到一个拒赔理由是：非医保用药不予赔偿。可是这个拒付理由是否就像他们吹嘘的那样，是所谓的行业惯例，甚至国际惯例呢。律师提醒：保险公司的非医保用于不予理赔的理由是非法的，应当全额赔偿。

本律师之前不久代理一个成功案例，案号为：（2014）张商初字第01475号。案情简介如下：

本律师代理的某公司投保了中国人寿财产保险股份有限公司机动车强制险和商业险（不计免赔特约），该公司一员工驾驶投保车辆撞上一位行人，该公司垫付了约12万元医疗费和1万元护理费，保险公司理赔的时候，对医疗费部分以医保用药不予理赔为由扣除2万元余元。

代理结果：在本律师痛斥保险公司的霸王条款，引用保险法的条款和法理，认为其条款无效，拒付理由非法，得到主审法官的认可，在主审法官的主持下，本律师征询委托人的意见，最终达成调解协议，大获全胜。以下是本律师的代理词

一、关于本案中拒付医疗费可以向保险公司理赔

保险公司拒赔的依据是《中国人寿财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》第28条第二款的规定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”

上述条款不产生效力，即本案元医疗费是可以向保险公司理赔的，理由如下：

1． 本案中所有的花费的医疗费全部跟受害人被撞有关，而非治疗其他无关疾病所花费的，只是一个用药为医保和非医保的区别,应当根据《中国人寿财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》第四条的规定履行赔付责任；

2． 用药的决定权在医生，保险公司不应当拒赔；保险公司如果对医疗费有异议的，应当按照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第19条的规定承担举证责任，无论是庭审还是后续的商业理赔，保险公司的非医保用药的理由是不成立的；

3． 上述第25条第二款属于无效条款，理由如下：

a) 根据《保险合同法》第17条的规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力；

因此本案保险合同中的第28条第二款的规定属于免责条款，需要履行合理提示和明确说明义务，否则条款无效

b) 另根据 《最高人民法院关于适用 《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》 第11条的规定：保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。

保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的,人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。

本案中保险合同中的第28条第二款既没有通过加粗字体履行了提示义务，也没有按照司法解释的规定履行明确说明义务，所以本条款无效。