补液错误导致渗透性脱髓鞘疾病一例

一、案情简介：

2009年8月19日，钟某某因“车祸致头部、左股部、右前臂疼痛、活动障碍2小时”入住某人民医院，入院查体：神志欠清，烦躁，T36.8℃，P88次/分，R22次/分，BP 103/82mmHg，痛苦面容，双侧瞳孔等大等圆，对光反射可，头面部多处软组织挫裂伤，头面部肿胀，下颌骨及左颞颌关节部可扪及骨擦音，左大腿畸形，局部肿胀压痛明显，有骨擦感，反常活动，肢端末梢循环可，桡动脉搏动可，感觉稍减退，余肢体未见异常。右肺呼吸音减弱，啰音无，叩诊右肺过清音，肺界缩小，心率达88次/分，心律规则，腹部外形正常，无蠕动波。入院后查CT示：1、少量蛛网膜下腔出血；2、右侧乳突纵形骨折，颅内少量积气，左侧眼睑肿胀，左眼眶内少量积血；3、较低层面显示左侧颞颌关节窝骨折，下颌骨髁状突骨折。X线示：1、右侧气胸，右肺组织受压缩约30%；2、右侧尺桡骨远段骨折；3、左侧股骨中段骨折。最后诊断为1、脑外伤并颅内感染、脱髓鞘病变？2、脑水肿；3、全身多处骨折；4、右侧气胸；5、蛛网膜下腔出血。

2009年8月25日，某人民医院对钟某某行左股骨骨折切开复位外支架固定+右尺桡骨复位克氏针固定术，术程顺利，麻醉满意。术后抗炎、镇静，促进脑恢复及对症支持治疗。童年8月28日CT复查示：1、脑实质平扫未见异常；2、较低层面右侧乳突、左侧下颌骨髁状突骨折与前相仿。同年8月30日，钟某某上午出现双眼视物固定，下午出现发热，予冰敷、降温及对症处理。期间某人民医院神经内外科及儿科会诊均无法找到明确原因，予抢救、对症治疗不佳。同年8月31日，钟某某出现神志模糊，行头颅MRI无异常，某人民医院经会诊后考虑“颅内感染；化脓性脑膜炎？”。同年9月1日转入儿科继续治疗。同年9月4日家属要求出院转至某医科大学附属医院神经内科救治，该院诊断为钟某某患渗透性脱髓鞘病，经对症治疗后转入康复科治疗。

二、鉴定情况：

（一）医疗事故技术鉴定：

某市医学会于2010年11月15日做出医疗事故技术鉴定书，其分析意见为：1、患者因车祸致头部、胸部及四肢多发性符合伤，病情较复杂、严重；2、患者伤后头部CT提示：颅底多发骨折、蛛网膜下腔出血，存在脑损伤后致神经脱髓鞘改变的病理基础；3、对于神经脱髓鞘改变，目前尚无疗效更好的治疗方法，以致发生脑瘫、失语等后遗症；4、院方在诊疗过程中无违反卫生管理法律、法规、部门规章和诊疗护理常规情况；5、本案例不属于医疗事故。

（二）司法鉴定情况：

后患者提起司法鉴定申请，某司法鉴定中心出具如下意见：结合本案分析某人民医院在钟某某住院治疗的全过程，尤其是术后出现低钠血症，经过补钠治疗又导致高钠血症，直至昏迷，院方存在以下过错：1、术后院方应警惕电解质紊乱及低钠血症的发生。术后第一天患者头痛、头晕、恶心、呕吐2次，量约500ml，术后第二天患者诉难以入睡，胡言乱语，口渴，超量饮清水。院方没有根据患儿的临床症状和体征及时查找原因及化验血电解质并针对检验结果进行及时处理。2、术后第三天（8月28日），血化验查：钠离子111mmol/L（参考值136-145），氯离子76mmol/L（参考值95-105），已出现严重低钠血症后院方也没有密切监测血钠变化（之后两天没有化验血钠）。3、术后第六天（8月31日）没有遵循补钠的缓慢原则，应用了10%氯化钠30mlQ2h×4，短时间又导致高钠血症发生。高钠血症的主要病理改变是由于细胞外液呈高张状态，使细胞内液流向细胞外而引起细胞内脱水，尤其是中枢神经系统受到的损害最为严重，出现烦躁不安、共济失调、惊厥甚至昏迷，如果病人的血钠超过145mmol/L即可诊断。由于以上的过错导致了患者神经系统不可逆的损害。综上所述，院方在钟某某的诊疗过程中，未对术后可能导致电解质紊乱进行监测，发现低钠血症也未严密监测血钠改变，从而造成补钠过多导致高钠血症，这是钟某某渗透性脱髓鞘病的根本原因。

后钟某某提交补充鉴定申请，申请对人民医院医疗过错行为在钟某某损害后果中原因力大小进行鉴定。某司法鉴定中心出具意见为：某人民医院的责任程度为61-90%。

三、焦点分析：

1、该案件既有交通事故损伤，也有医源性损伤，医疗损害后果如何确定？

对于交通事故导致的骨折以及外伤性癫痫的残疾不应纳入医疗损害责任的损害后果。鉴定机构后根据渗透性脱髓鞘性疾病导致的重度智力缺损，精神障碍及双下肢瘫为鉴定定残的依据，认定钟某某一个三级伤残、两个四级伤残，确定钟某某的赔偿系数为90%。

2、后续康复费用患者未申请进行鉴定，如何处置？

钟某某为达到赔偿的最大化，放弃了就后续康复费进行鉴定，待实际发生后可以年度为单位再向人民医院单独举张。

3、两个不同机构出具的鉴定结论的取舍问题？

患者在诊疗活动中受到损害，医疗机头及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。要确定医疗机构是否存在医疗过错与损害后果之间有无因果关系，过错参与度的大小，应当借助具有相应的鉴定资质的专业机构的鉴定结论作为判断基础。法院依法委托的司法鉴定结果对此作出了相应的专业分析，且医疗机构无法提供实质有效的证据推翻该鉴定结论， 故法院应依法采纳该司法鉴定结论。

四、律师建议：

患者在医疗机构诊疗过程中发生无法解释的突发情况，而原医疗机构对此无法做出解释，治疗效果不满意时，应果断往上级医院进行转诊，该案件中，明确诊断的就是某医科大学附属医院，而这个诊断结果就是这个案件获胜的关键。案件二审判决某人民医院赔偿钟某某人民币593366元，且后续的康复治疗费用还可以另案在做处理，从诉讼的意义上来讲，患方获得了相应的胜利。但这样的胜利，牺牲的是患者一辈子的身体健康，也打击了医疗机构和医务人员诊治疾病的积极性，从这个意义上来讲，也是双输的。