医疗机构处置不当致医疗纠纷案兼谈手术知情同意书问题

北京中银（长沙）律师事务所 张志强

一、案情简介：

患者郑某，因急性下腹疼痛4天伴尿频、尿急于20XX年7月19日到某医院就诊，行腹部X线检查发现右膈下游离气体，拟“消化道穿孔”于当天收入该院外一科住院治疗，入院体查:T 36.8℃，P92次/分，BP115/75mmHg；心肺检查无异常。专科情况：腹稍隆起，未见胃肠型， 脐以下腹肌紧张，有压痛、反跳痛，上腹腹轻，无压痛，肠鸣音活跃。实验室检查：WBC 16.1×10⁹/L，Hb 139g/L,Plt 222×10⁹/L。入院诊断为：腹痛查因：1、消化道穿孔？2、膀胱破裂？结石？。

入院后予以禁食及抗感染治疗，7月20日17时，患者入院后申请外出回家拿证后，并于次日9时返回。7月21日，病程记录患者腹痛较前缓解，改医嘱予以半流质饮食和口服果导片通便。7月22日病程记录患者腹痛加重，体发热，7月23日WBC 28.3×10⁹/L，医方考虑阑尾穿孔，予以剖腹探查。根据麻醉记录，手术自7月23日11:00开始到当日20:00结束，共进行9小时，据手术记录描述，术中先进行剖腹探查，分离粘连，切除阑尾；然后发现下端乙状结肠穿孔，予以切除穿孔段肠管，近端造瘘。未进行腹腔冲洗等记录。手术后诊断：1、乙状结肠穿孔：（1）、乙状结肠癌穿孔？（2）、乙状结肠伤寒穿孔？2、急性腹膜炎。手术切除乙状结肠病理诊断：乙状结肠粘液腺癌累及全场向大网膜、阑尾、骶前广泛性弥漫性浸润。

术后患者心率一直较快，7月24日病程记录：病人精神差，诉切口痛、口渴，皮肤干燥，弹性较差。当晚出现尿量减少，予以速尿利尿。25日患者尿量进一步减少，当日出现“烦躁、腹胀不适、呼吸促、心率快，心率145次/分。7月26日患者病情进一步恶化，6:15分患者自觉口干，烦躁不安，心率达150次/分，双上肺可闻及细湿罗音，予以生理盐水9ml+吗啡10mg混合后取4ml静脉注射，8:50分患者突然出现心跳呼吸停止，医方立即组织抢救，至7月26日11:20抢救无效后死亡。

经法医鉴定中心尸体解剖：心肺等符合衰竭后病理改变，肺血管内未见癌栓形成，大网膜内见癌细胞浸润等，结论：符合乙状结肠癌切除术后感染性休克死亡。

二、案件关键点：

医方在案件中主要的过错点归纳如下：1、延误诊断，处理失当。患者入院的症状、体征和辅助检查都明确指向腹部脏器穿孔和急性腹膜炎，而医方没有及时完善检查，准确作出诊断；更没有密切观察病情变化，处理不到位，任由患者请假回家，尤其是诊断不明时医嘱改为进食半流质并口服果导等药物，加重了患者的病情；2、手术过程失当。在患者伴有弥漫性腹膜炎、严重感染中毒的情况下，手术创伤过大，不必要的阑尾切除及其他操作致使手术时间长达9小时；术中没有进行必要的冲洗导致腹腔内毒素吸收，致使患者的病情进一步恶化；3、休克复苏措施失当。患者术后临床表现已有明显的感染性休克症状和体征，治疗措施欠缺明确的针对性，在患者已有明显的ARDS表现时应用吗啡，进一步抑制了呼吸；患者出现烦躁、口干、皮肤干燥盒心率快等症状时，提示血容量不足时应用速尿等利尿，进一步加重了血容量不足。

但患者本身为恶性肿瘤晚期，肿瘤的扩散和肠穿孔导致严重感染，感染性休克是主要原因，医方的诊疗过失应是次要责任。

该案件中患者提到了不认可手术同意书上医方手写的5-10条，依次如下：5、术后肠瘘、肠粘连；6、如为阑尾炎则行阑尾切除术；7、如为上消化穿孔则行系孔修补术；8、如有其它情况则视具体情况处理；9、术中发现肿瘤穿孔须行肿瘤切除、乙状结肠造瘘；10、二期肠吻合术。可惜的是该案件两次鉴定均未提及手术同意书的效力问题，法院的判决也未对其作出判断。我们认为对于手写的部分，需要患者方重新签字进行认可，特别情况下，重新书写知情同意书并再次签字；很明显，医方手写部分的知情同意书真实性是受到怀疑的。对知情同意义务的违反，并不一定承担侵权责任，需要损害后果与该过错有因果关系，但最终患者死亡实际上已经吸收了该手术知情同意书上5-10条的损害后果，因此在判决的时候可适当提高精神损害抚慰金的赔偿，以表示法院对侵害患者知情同意权利的否定态度。