【案情简介】
患者：范某，女，60岁，河北省保定市人
医院：解放军××医院
2008年8月21日，患者范某因“结节性甲状 腺肿”就诊于解放军××医院（以下简称医院）。经过术前相关检查，2008年9月4日上午9：45医生为患者实施“甲状腺大部切除术+峡部切除 术”，12：20手术结束，患者返回病房。患者痰多且浓，家属一直帮助擦拭，期间无护士进行巡察和护理。13：40患者呼吸出现困难，家属赶忙呼叫医 生，13：50护士到病房后看了看又去找医生。13：53医生到病房查看病人，认为是颈部出血造成的，对患者进行环甲膜穿刺，见无积血才向主刀大夫报告， 请求参加抢救。14：00主刀大夫到场后患者已无心跳，14：0患者没有了呼吸。医生对患者进行胸外心脏按压，并多次急呼麻醉科人员到场参加抢救。 14：43麻醉科医师到场，进行气管插管，14：46插管成功。15：00外科、重症监护科及呼吸科等相关科室医护人员到场参加抢救。15：15患者心率 得以恢复，17：00抢救结束，患者心率和血压虽趋平稳但却无意识、不能自主呼吸。此后，状况一直未有好转，病人处于持续昏迷状态，直至2008年9月 22日7：58患者死亡！
患者死亡后，家属要求进行尸检。2008年11月6日，北京市尸检中心出具尸检报告：“患者因多发性脑液化坏死，合并小 叶性肺炎，致呼吸循环衰竭死亡”。尸检报告进一步讨论为：“本例多发性脑液化坏死是患者的主要病变，并且累及多部位、范围大，涉及大脑及小脑，因此可以解 释患者的突然昏迷和最后死亡。小叶性肺炎为其主要合并症，对患者的死亡起到一定的促进作用。结合病理和临床表现，本例脑液化性坏死的发生可能为急性脑梗塞 所致。本病例其栓子类型及原发部位不能完全确定，但可能与患者甲状腺及峡部切除术后，血液的凝固性增高，或由于冠状动脉粥样硬化，心肌缺血坏死所致血栓形 成-栓塞有关”。对于尸检报告讨论内容，患方及律师提出异议，认为：“脑液化坏死为脑梗死的病理表现。脑液化坏死的原因不只是急性脑栓塞可以造成。检索权 威著作和《实用内科学》，脑梗死引发的脑液化坏死有几种原因：第一是栓塞，第二是动脉血栓形成，第三是动脉痉挛，第四是循环功能不全，常见于各种类型休 克。本病例病人突然窒息，随后心跳停止，经抢救几十分钟后心跳恢复。脑梗死的三大因素就包括血液动力学因素。长时间的心输出下降和停止，必然引起心、脑、 肾等重要器官的缺血缺氧，继而造成梗死，尤以大脑对缺血缺氧最为敏感。因此，心源性休克是本病例脑液化坏死的原因。至少，不能除外这种因素。但是，尸检报 告书却将脑液化坏死归结于急性脑栓塞造成，虽在报告书中措辞“可能”，但之后的进一步分析意见无疑会使阅读报告的人形成一种观点，即：手术引发的高凝状态 和动脉硬化导致的急性血栓形成是造成脑液化坏死的原因。因此，患者窒息和心脏骤停的真实原因将有可能被忽略和掩饰”。尸检中心接到患方书面异议 后，2008年12月22日做出补充报告：“死者脑实质存在如下病变：1）神经细胞弥漫性红色变性；2）弥漫性神经元周围及血管周水肿；3）部分小血管管 腔内血栓形成，部分小血管管壁纤维素样坏死。病变比较符合缺血缺氧性脑病的表现。因此，本例多发性脑组织的液化坏死的原因除原报告所指出的脑栓塞外，其发 生还有可能为急性脑缺血缺氧所致，也可能与呼吸机的使用有一定的关系。但由于手术后当日患者突然窒息及心跳停止，距离死亡时间已近18天，其具体原因难以 准确判定，请结合临床考虑。”
【诉讼经过】
结合患者死亡经过和尸检报告结论，患方认为：1、医院在围手术期观察和护理不到位，手术医生术 后未到过病房看病人，忽视了围手术期病人存在的呼吸道阻塞、出血等并发症；2、麻醉科医生未及时到场参加抢救（14：43麻醉科医师才到达抢救现 场，14：46气管插管才成功），未及时给予气管插管是造成患者不能恢复自主呼吸、昏迷、大脑缺血缺氧的直接原因。而缺血缺氧时间过长必然造成严重的脑损 害和脑液化坏死，造成呼吸循环功能障碍和衰竭，并最终导致患者死亡。2008年11月，死者家属向北京市海淀区人民法院提起医疗损害赔偿诉讼。
案 件审理过程中，法院委托北京×司法鉴定中心进行了鉴定。法医分析认为麻醉科医生未及时到场参加抢救，造成患者大脑长时间按缺血缺氧。但同时认为患者术后出 现的情况属于并发症，该并发症的发生可以预知，但不能防止。最终鉴定结论为：1、医院在对范某的诊断治疗过程中，存在麻醉科医生未及时到场参加抢救未及时 给予气管插管，造成患者大脑长时间缺血缺氧，医疗行为存在一定过错。2、医院的医疗过错行为与范某的死亡后果之间存在一定的因果关系，在其后果中占轻微责 任。原被告对鉴定结论均提出异议，原告认为医院的责任过低，被告认为病人死于并发症，不应承担责任。原告变更诉讼请求，要求医院承担40%的责任，赔偿原 告医疗费、死亡赔偿金、丧葬费等物质损失23万余元，并要求被告支付精神抚慰金10万元。
法院审理认为：法院对鉴定结论需要进行必要的审核，考虑 到本例中解放军××医院作为全国医疗界的权威医院，拥有很高的诊疗水平和技术手段，而本病本身只是一例简单的甲状腺肿物切除手术，该医院的医务人员应具有 较为丰富的处置经验，对病人进行及时救治，但本案中，医生认为病人呼吸困难就以为是颈部出血造成的，进行环甲膜穿刺和伤口切开，忽视了造成呼吸困难的其他 可能性，没有及时进行气管插管，延误了正常治疗，以至病情发展出现心脏停止，直到50分钟后麻醉科医生赶到后，才进行了气管插管，患者呼吸很快好转，可见 医院存在麻醉医生未及时到场参加抢救，未及时给予气管插管的过错。结合尸检报告的内容以及病历的相关记载，考虑医院应具有的较高诊疗水平，本院认为鉴定结 论所称在后果中占轻微责任过低，予以适当调整，应认为医院的过错是造成患者不能恢复自主呼吸、昏迷、大脑缺氧、最终死亡的次要原因，将过错参与度调整为 30%。判决医院赔偿原告损失23万余元，鉴定费由被告承担。
【案例评析】
尸检鉴定在医疗损害赔偿案件中非常重要。很多病人死亡的医疗案 件都需要通过尸检明确死因，根据《医疗事故处理条例》，尸检应在病人死亡后48小时之内进行，有冰冻条件的，可以延迟至7日。尸检鉴定通过解剖和病理学方 法揭示病人真实死亡原因的同时，有可能为患方查找和发现医疗操作的失误提供帮助，也有可能为医方的诊疗合法性提供客观依据。从证据角度，尸检报告既有可能 成为患者诉讼的有利证据，也有可能成为医方证明自己不存在医疗过失的证据。鉴于患方在医疗方面的弱势地位（既不熟知医疗专业知识，也不掌握客观诊疗资 料），目前，提出尸检鉴定应当是患方了解和掌握真实病情和治疗手段的积极方法。对于尸检过程和尸检结论最好请专业人员监督和分析，要敢于提出自己的主张和 观点。本病例如果仅以第一份尸检报告的讨论意见做为司法鉴定的依据，把病人最终的死亡原因脑液化坏死归结于急性脑梗塞所致，显然对患方是不利的，这样就阻 断了迟延抢救与病人死亡的联系。患方适时提出异议，补充尸检报告做出了急性缺血缺氧可致脑组织的液化坏死，才为延误治疗与死亡之间存在因果关系提供了客观 依据。当然，无论是尸检鉴定还是过错和因果关系鉴定（司法鉴定）都需要掌握一定的医疗知识，最好由专业人员完成。
在医疗损害赔偿案件中，司法鉴定 （过错和因果关系鉴定）结论常能左右法院的判决，而司法鉴定的客观公正与否，有时直接决定了案件的最终处理结果。本案鉴定机构做出医院负轻微责任的鉴定结 论，与病历中多名专家认为患者缺氧时间长、系缺血缺氧性脑病、患者气道梗阻可能性大，与尸检报告缺血缺氧致脑液化坏死结论，以及延误抢救50分钟的医疗行 为不相符（大脑缺氧5分钟即可造成不可避免的脑损害）。如果法院完全采纳鉴定结论，医院的赔偿责任只能在10%，相较于医院的过失行为和患者的损害结果， 还是有些失衡的。本案法官考虑了鉴定意见，但也充分考虑了全案证据材料所反应的事实，重新做出赔偿责任比例的认定，应该说更加客观，也完全符合《民事诉讼 证据规则》和《民法通则》的规定。
本案也揭示了医院重视手术操作过程，忽略围手术期的观察和处理，以及医院各科室之间协作的缺陷。在本案中，医院 对于患者的术前诊断和手术操作均无不妥。患者返还病房后，一直有痰，且痰液越来越多越来越浓，但护士巡视查房时均未重视，医生也未及时查房，没有采取吸痰 通畅呼吸道的医疗手段，患者最终发生昏迷窒息，暴露了手术科室在围手术期疏于观察和护理的漏洞。根据病历记载，抢救过程中普外科先后4次呼麻醉科会诊，但 麻醉科医生50分钟后才到达抢救现场，进行气管插管。心肺复苏抢救是需要争分夺秒的，麻醉科医生延迟到场参与抢救的行为，也暴露出了医院各科室之间协作不 畅的弊端。
【法律链接】
《医疗事故处理条例》：第十八条 患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后４８小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。
《最 高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二十九条 审判人员对鉴定人出具的鉴定书，应当审查是否具有下列内容：（一）委托人姓名或者名称、委托鉴定的内容；（二）委托鉴定的材料；（三）鉴定的依据及使用的 科学技术手段；（四）对鉴定过程的说明；（五）明确的鉴定结论；（六）对鉴定人鉴定资格的说明；（七）鉴定人员及鉴定机构签名盖章
《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见(试行)》23、确定医疗损害赔偿数额，应当综合考虑医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度、医疗损害后果与患者原有疾病状况之间的关系以及医疗科学发展水平、医疗风险状况等因素。

撰稿人：北京市金栋律师事务所唐泽光
2011年10月24日