患者：王某
医方：北京某医院
盛某因怀孕于2002年3月开始就诊于北京某医院，建立了门诊病例，遵医嘱进行了各项检查，并坚持随诊，北京某医院一直告知母子正常。2003年9月18日，盛某妊娠期满于北京某医院产房待产，入院诊断为“妊娠高血压综合征（中度）、发热待查、胎儿窘迫”，北京某医院决定行阴道试产。当晚７时出现胎儿呼吸窘迫，医生决定使用产钳助产，头部拉出后又出现肩难产，反复牵拉才将孩子取出，结果造成王某头颈部多处皮肤牵拉伤、右肩关节脱位、右臂丛神经损伤、缺血缺氧性脑病、头和脸部变形。经医患双方共同申请，2003年6月12日北京某医学会做出鉴定，结论为：“1、 本病案诊断正确，采用阴道分娩的方式无不当。2、选择产钳助产的指征是正确的。3、产钳操作符合规范。4、肩难产是巨大儿阴道分娩中难以预测的并发症，臂丛神经损伤则是肩难产时常见的并发症之一。5、本病例中医方应在患方初诊时建立产前检查病例，以便及早发现异常及时处理。但本案中发生的新生儿臂丛神经损伤与医疗不当之处不存在因果关系。因此本病案应不构成医疗事故。”后到鉴定结论后，医方拒绝赔偿。
【诉讼经过】
2003年12月22日王某监护人以北京某医院产后不顾母婴安全，不积极抢救患儿却急于摆脱责任，强迫家属转院，以及严重违反医疗规范，致使王某生下来就右臂残废，还要经受一次又一次的治疗，给其身心和今后生活造成严重损害为由起诉至法院，要求医院赔偿医疗费12492元、住院伙食补助费360元、营养费11140元、护理费24000元、交通费1373元、继续治疗费350000元、住宿费12800元、复印费230元、误工费3000元、精神损害抚慰金100000元，以上合计515395元。
诉讼过程中，法院委托北京某鉴定研究所进行过错和因果关系鉴定。2005年4月8日，鉴定机构做出鉴定，其分析意见为：1、关于分娩方式的问题：盛某，孕41周临产入院，宫高42cm，腹围117cm，有糖代谢异常，估计胎儿体重4kg，提示胎儿大，胎头可塑性差；孕妇妊娠高血压综合症诊断明确，且发热，不除外有宫内感染；经产妇产程进展迟缓；入院时既有“胎儿窘迫？”的诊断，且在产程进展过程中胎心逐渐减慢，因而在8时30分左右，有终止妊娠、行剖宫产手术的指征，应该积极准备手术。19时发现羊水粪染Ⅲ°虽然应该立即终止妊娠，但没有阴道助产的条件。2、医院的问题及其与原告伤残后果的关系：王某目前头、面部不对称，斜颈，右上肢功能障碍与产伤有关，对其容貌、生活和劳动有一定程度的影响，参照有关标准，属七级残疾。被告医院在为王某之母盛某分娩接诊过程中，对产妇及胎儿的情况估计不足，对产程进展情况观察判断不到位，在有剖宫产指征的情况下处理不积极，行产钳助产术的适应症掌握欠妥当。我们认为，医院存在的问题与胎儿产伤的形成有关，在王某目前的伤残后果中的参与度在E级（责任程度为大部分，75%）。鉴定结论作出后，原告变更诉讼请求，增加了残疾赔偿金诉讼请求。法院审理认为，原告以医疗过错损害赔偿案由提起诉讼，本案属于人身伤害赔偿纠纷，应适用民法通则及最高人民法院关于人身损害赔偿的司法解释，北京某鉴定研究所的鉴定结论作为证据采纳。法院判决被告赔偿原告医疗费、残疾赔偿金、后续治疗费、精神抚慰金的各项损失合计40余万元。
【案例评析】
一、 法医鉴定和医学会鉴定为什么会得出完全相反的鉴定结果？
医学会组织医疗事故鉴定有其先天的缺陷，首先：医学会的鉴定由各级医学会组织医疗专家进行，专家来源于各级医院临床医生，由临床医生鉴定医疗单位存在过失，鉴定人必然存在一定主观倾向性，容易造成结论的偏差；其次：医疗专家非法律人士，对当事人双方的陈述和鉴定材料缺乏法律方面的判断力，对证据材料的认知能力较差，单从医学技术角度出发进行理解分析，难免出现偏差；再者：医疗专家的水平参差不齐，而决定鉴定结论的往往只是其中一、两名人员， 受鉴定人员的知识结构与技术水平的限制，鉴定结论也难免存在偏差；再有：医疗事故鉴定只认定该医疗行为是否构成事故，如果够不上医疗事故，那么，对于医疗机构其他过失行为的认定就比较牵强；最后：医学会组织的医疗事故鉴定专家是随机产生的，临床医生工作繁忙，通常在鉴定前没时间审阅鉴定材料，开听证会前匆匆看材料，很难做到认真细致。且鉴定书专家不署名，无人承担责任，难以保证其客观公正性和严谨性。法医鉴定是由独立于医患双方的法医来主持，鉴定人地位中立，更能够从客观角度进行分析和鉴定。其次，法医对法律有一定的基础和掌握，对事实的分析判断，以及对证据的认知能力更强，更能得出客观判断。再有，法医又属于医疗业内人士，了解医学各学科前沿发展情况，对于临床医学深层次问题，可以广泛咨询相关专家，避免受个别人、个别学科观点的左右，容易形成一种综合的、公正的判断。 最后，法医鉴定结论由鉴定人员署名，必要时还要接受法庭质询，鉴定人作伪证要承担法律责任，因此，法医鉴定的效力更加让人信服。
医疗事故鉴定是卫生行政部门解决医疗纠纷，以及追究医疗机构和个人责任的依据。诉讼中，医疗事故鉴定作为民事诉讼证据使用，在解决医疗事故赔偿纠纷中起到一定作用，但其不能除外不构成事故而存在医疗过错与过失的情况，还需要再次进行法医鉴定，其作用也当然降低。法医鉴定不考虑医院是否构成医疗事故，只考虑医疗单位是否存在医疗过失或过错，以及与损害结果是否存在关系，从而判断医疗机构是否承担责任。所以，法医鉴定评价的范围更加广泛，涉及整个医疗过程和全部医疗行为，更能清晰完整的确定各方责任。法医鉴定产生于司法审判的实际需要，为解决法庭审理过程中的专业问题而产生的，就是为诉讼准备的，其效力、作用更强。
综上分析，针对同一医疗行为医学会和法医做出不同的鉴定结论，甚至出现完全相反的结果，就可以理解了。
二、同时存在医学会鉴定和法医鉴定，法院应采纳哪个鉴定结论？
从法律角度来讲，两个鉴定在诉讼中都属于证据，无孰高孰低之分。医学会鉴定主要为解决医疗事故赔偿而产生，是处理医疗事故赔偿案件中的关键证据。法医鉴定主要是为解决医疗损害赔偿而产生，做为确定和区分医疗机构是否存在过错、是否承担责任的关键证据。在不构成医疗事故的情况下，经法医鉴定确定医院存在医疗过错，法院完全可以采纳法学鉴定结论，作为判决依据。在法医鉴定和医学会鉴定结论存在冲突的情况下，法院可以根据民事诉讼证据规则决定采纳哪个鉴定结论，做为判决的证据，有时也可能同时采纳两个鉴定中的意见。一般情况下，法院会采纳法医鉴定意见。
本案属于典型的医疗事故鉴定与法医鉴定结论不同的案件，法院最终采纳了法医鉴定结论，按照人身损害赔偿的相关法律和赔偿标准做出了判决。法院采纳法医鉴定结论做出判决是正确的，但本案鉴定结论的截然相反还是值得我们深入思考。
【法律链接】
《北京市高级人民法院于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见(试行)》：2、医疗损害赔偿纠纷包括医疗事故损害赔偿纠纷和一般医疗损害赔偿纠纷。一般医疗损害赔偿纠纷指因医疗事故以外的原因引起的医疗损害赔偿纠纷，包括不申请进行医疗事故技术鉴定、经鉴定不构成医疗事故以及不涉及医疗事故争议的医疗损害赔偿纠纷。10、对专门性问题，当事人双方有权申请进行医疗事故技术鉴定或者进行有关医疗过错、伤残等级的其他医疗鉴定。15、当事人没有明确是申请进行医疗事故技术鉴定还是其他医疗鉴定的，应要求其予以明确。一方当事人申请进行有关医疗过错的司法鉴定，而另一方当事人申请进行医疗事故技术鉴定的，人民法院应当委托进行医疗事故技术鉴定，并要求提出医疗事故技术鉴定申请的一方当事人预交鉴定费。人民法院已经委托进行有关医疗过错的司法鉴定并有鉴定结论，当事人又申请进行医疗事故技术鉴定的，是否准许，应从严掌握。20、医疗事故技术鉴定结论和有关医疗过错、伤残等级的司法鉴定结论均应当在法庭上出示，由当事人质证。医疗鉴定结论经法庭质证确认后，具有证据效力。

撰稿人：北京市金栋律师事务所唐泽光
2011年11月7日