【案情】

2010年12月27日零时40分许，原告原某某搭乘张某龙驾驶的辽B28D80轿车在辽宁省铁西区重工南街建业路与孙某良驾驶的辽AEG858号轿车发生碰撞，造成原告等人受伤，两车不同程度损坏的交通事故。事故发生后，辽宁省公安局交通警察支队铁西区大队作出0941697号《道路交通事故认定书》（简易程序），认定张某龙、孙某良承担此次事故的同等责任，原告原某某等人不承担此次事故的责任。原告原某某因交通事故受伤后，被送往沈阳市第五人民医院抢救治疗，住院时间自2010年12月27日至2011年3月10日，共73天，支付医疗费24187.16元。并自2011年4月7日至2012年12月21日转至玉林市骨科医院继续住院治疗，支付医疗费55372.42元。两次治疗共支付医疗费79559.58元。为确定伤残程度，根据保险公司的理赔要求，原告原某某于2013年1月9日向玉林市公义司法鉴定所申请伤残程度鉴定。2013年1月11日，玉林市公义司法鉴定所作出玉公法鉴所[2013]医鉴字第8号《关于原某某道路交通事故伤残程度鉴定意见书》，认为：1、原某某的左侧第2、3、4、5、6、7、8、9肋肋骨骨折的伤已构成道路交通事故IX（九）级伤残；2、原某某的创伤性膈疝，膈肌破裂修补的伤已构成道路交通事故X（十）级伤残。原告原某某为此支付鉴定费700元。

另查明，原告原某某系广西某某机器制造有限责任公司职工。2010年9月21日，广西某某机器制造有限责任公司与被告太平洋财产保险公司签订《人身意外伤害保险（团单）投保单》（以下简称“投保单”），为原告原某某等105人购买了人身意外伤害保险、交通事故意外伤害加倍给付保险和意外伤害医疗保险等三个保险，其中人身意外伤害保险金额为100000元，交通事故意外伤害加倍给付保险金额为200000元，意外伤害医疗保险金额为20000元，保险期限自2010年9月25日零时起至2011年9月24日二十四时止。在该投保单中，“投保人声明”：投保人对本保险合同条款、费率、责任免除、退保等规定均已了解并告知被告保险人，投保人及被保险人均同意遵守。2012年12月21日，原告原某某就保险事故向被告太平洋财产保险公司提出索赔，但遭到被告的拒绝，原告原某某遂诉至本院。

再查明，《中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》第五条第一款第（二）项“残疾保险责任”规定：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下称称《给付表一》）所列残疾之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。……。如被保险人的残疾程度不在所附《给付表一》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。《给付表一》列明残疾第一级给付100%保额比例至残疾第七级给付10%保额比例。

【焦点及理由】

本案的焦点问题为：1、意外医疗保险适用补偿原则，还是给付原则？2、本案原告能否同时主张人身意外伤害保险和交通事故意外伤害加倍给付保险？3、《给付表一》对原告是否具有约束力？被告是否应当给付原告交通意外伤害加倍给付伤残保险金30000元给原告？

一、关于意外医疗保险适用补偿原则，还是给付原则的问题，存在以下两种不同观点。

一种意见认为，依据我国《保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”之规定，由于该条规定了保险人给付被保险人或受益人人身保险的保险金后不得向第三者追偿，而且意外伤害医疗保险属于人身保险性质，故意外伤害医疗保险不适用补偿原则。

另一种意见认为，依据我国《保险法》第十二条：人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险，财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。意外伤害医疗保险属于财产保险，财产保险不适用给付原则，而适用补偿原则。

笔者同意上述第二钟观点。保险的给付原则，是指只要发生保险事故，保险人均应当根据保险条款承担给付保险金的责任，且保险公司不能取得追偿权。补偿原则，是指只要被保险人已经获得足额赔偿，不能再向保险人主张理赔，且如果是保险公司已经给付保险金额，可以取得追偿权。意外伤害医疗保险的目的仅在于填补被保险人治疗疾病所产生的费用，被保险人不能因疾病或受伤治疗而获得不当得利。根据上述“财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险”之规定，意外医疗保险的标的是意外伤害产生的医疗费用，性质上应当属于财产保险。依据我国《保险法》第六十条“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。前款规定的保险事故发生后，被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金额。”即财产保险适用补偿原则。故意外伤害医疗保险只能适用补偿原则，而不能适用给付原则，否则当事人就可能因保险事故获取不当得利。

二、关于本案原告原某某能否同时主张人身意外伤害保险与交通事故意外伤害加倍给付保险的问题，也存在争议。

一种观点认为，投保人为被保险人原某某购买了人身意外伤害保险与交通事故意外伤害加倍给付保险，且支付了相应的保险费用，保险人应当根据相应的保险金额支付保险给被保险人原某某。笔者认为，人身意外伤害保险与交通事故意外伤害保险属于普通人身伤害保险与特殊人身伤害保险关系，交通事故属于人身意外伤害的一种特殊形式，而与其有关的保险也应当归属于人身意外伤害保险中的一种特殊保险。故原告原某某不能同时主张人身意外伤害保险和交通事故意外伤害加倍给付保险，而只能根据此次事故的性质主张交通事故意外伤害加倍给付保险金额。

三、关于《给付表一》对原告是否具有法律约束力，被告是否应当给付原告交通意外伤害加倍给付伤残保险金30000元的问题，司法践中存在较大争议，“同案不同判”较为普遍。

第一种观点认为，《给付表一》属于中国人民银行制定的、适用于保险公司的内部规定，而且只规定了七级伤残鉴定标准，与国家规定的道路交通事故伤残鉴定十级标准相冲突，同时保险人对于该免责条款没有尽到告知义务，故《给付表一》对原告不具有法律约束力，被告应当给付交通意外伤害加倍给付伤残保险金30000元给原告。

第二种观点认为，《给付表一》属于保险合同的组成部分，对保险合同当事人均具有法律约束力，原告原某某的伤残没有达到《给付表一》所列情形，被告不应当给付交通意外伤害加倍给付伤残保险金30000元给原告。

笔者认为，我国《保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”即对于免责条款，如果保险人已告知投保人，则免责条款有效；如果没有告知，免责条款则无效。故关于《给付表一》对当事人是否具有法律约束力，不能一概而论。签订保险合同时，如果保险公司已将该《给付表一》内容告知了被保险人，则该《给付表一》依法成为保险合同的组成部分，对双方当事人具有法律约束力。反之，如果保险公司在签订合同时没有告知被保险人《给付表一》的内容，则该《给付表一》无效，对当事人不具有法律约束力。

司法实践中，保险公司是否已将《给付表一》的内容告知被保险人，往往成为案件争议的焦点，也是法院审理的难点。笔者认为，在审查保险公司是否已将免责条款告知投保人或被保险人，应当注意以下几点：第一，有否证据证明保险公司已将免责条款告知投保人；第二，有否证据证明投保人已经知晓保险公司的免责条款告知内容；第三，现有证据能否推定保险人已告知或投保人已知晓免责条款。

本案中，原告原某某所在单位广西某某机器制造有限责任公司为其向被告太平洋财产保险公司购买保险，使原告原某某与太平洋财产保险公司形成保险合同关系，并且合法有效。投保人广西某某机器制造有限责任公司与被告太平洋财产保险公司所签订的《人身意外伤害保险（团单）投保单》、《人身保险保险单》、《中国太平洋保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》及其所附的《给付表一》都是保险合同的组成部分，对原告原、被告均具有法律约束力。广西开元机器制造有限责任责任在为原告原某某等105人投保时，已声明“对本保险合同条款、费率、责任免除、退保等规定均已了解并告知被保险人，投保人及被保险人均同意遵守”，视为被告太平洋财产保险公司已就《中国太平洋保险股份有限公司团体人身意外伤害保险条款》及其所附的《给付表一》向被保险人原某某进行了充分说明，该保险条款及其所附的《给付表一》对原告原某某具有法律约束力。经鉴定，原告原某某的伤残为一个九级、一个十级，没有达到《给付表一》所列的最低七级且“1、原某某的左侧第2、3、4、5、6、7、8、9肋肋骨骨折的伤已构成道路交通事故IX（九）级伤残；2、原某某的创伤性膈疝，膈肌破裂修补的伤已构成道路交通事故X（十）级伤残”不属于《给付表一》所列伤残情形，故保险公司不应当承担交通事故加倍给付保险责任和意外伤害保险责任。被告太平洋财产保险公司抗辩其已就保险条款、免责条款尽到说明义务，理由充分，应当依法予以采纳。

——南宁蒋机律师